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梗阻性无精子症

北京西苑男科2019-10-12 08:21:45

1、定义:

由于精道梗阻导致在精液或射精后的尿液中未检及精子或精子细胞

发病率约15-20% (非梗阻性无精子症,NOA发病率42.6%。其特点为FSH正常水平,睾丸大小正常,附睾增大有时输精管缺如。原发性不育存在梗阻时常在附睾水平。


2、分类

1)睾丸内梗阻

  占15%,后天性因素多于先天性因素。后天性因素如炎症性和外伤性梗阻 等。


2)附睾梗阻

OA中最常见原因,在无精子症中占30-67%

  先天性附睾梗阻常伴先天性双侧输精管缺如CBAVD。82%病例至少有1个纤维囊性病基因点发生突变。先天性附睾梗阻还包括Young氏综合征(同时伴鼻窦炎、呼吸道感染

  获得性附睾梗阻主要继发于急性附睾炎(淋菌)和亚临床型附睾炎(如衣原体)。其他原因如外伤、手术影响。


3)精管梗阻

  最常见原因是节育术(输精管结扎术)。其中约2-6%的患者要求输精管复通术。 也可发生于疝修补术后,输精管因邻近组织炎性反应导致梗阻。

  CBAVD是最常见的先天性因素,常为纤维囊性病的并发症。单侧输精管不发育或部分缺如者,伴对侧精道异常者80%、肾发育不良20%


4)精管梗阻

占1-3%。主要原因有囊肿和炎症。囊肿通常是先天性(米勒管或尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿),通常为中线位。尿道生殖窦囊肿与一侧或双侧的射精管相通,分泌物可排入精囊。米勒管囊肿畸形发生时,射精管由于被囊肿压迫可向侧面移位,而前列腺囊肿很少偏于一侧。炎症性射精管梗阻往往继发于尿道炎、前列腺炎。

先天性或获得性射精管完全梗阻时,常表现为精液量少、果糖缺乏和PH呈酸性,精囊通常胀大(前后径>1.5cm)。


5)精道远端功能性(动力性)梗阻

可能是局部神经病理因素所致,伴尿流动力异常相关。影响精子输送原因可能为特发性(原因不明),或药物影响,如服用选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI,


3、诊断

1)病史

2) 体检  

A.至少一侧睾丸体积>15ml(一些伴有生精部分功能不全的OA睾丸体积都较小);

B.附睾增大、质硬;

C.附睾或输精管结节;

D.输精管缺如或部分闭锁


3)精液分析

  至少2次以上,间隔2-3个月。WHO5版标准(参见418日,男性不育概述第5部分)检测。无精子症标准:精液标本于400倍显微镜下未发现精子。当精液量少时,还应作射精后尿液检查,以排除逆行射精。精液涂片中找不到精子或非成熟生精细胞,考虑有输精管完全梗阻的可能。


4)性激素水平

  血FSH水平可正常,但不能因此排除睾丸性无精子症。实际上,40%的原发性睾丸功能障碍患者血FSH水平正常。目前看来,抑制素B能较好地预测睾丸的生精功能是否正常。


5)超声检查

  经阴囊超声有助于明确梗阻原因,如睾丸网扩张、附睾增大伴囊肿、输精管缺如;睾丸发育情况,如质地是否均匀,有无微石症及小管内生殖细胞瘤等

对精液量少,或者怀疑远端梗阻的患者,必须行经直肠B(TRUS)检查。


6)睾丸活检

  活检以排除原发性睾丸生精功能不全。当外科复通手术无法实施或手术失败时,同时做睾丸取精(TESE)获取精子冷冻,备用下周期ICSI

对于怀疑有精道梗阻的无精子症患者,在经阴囊超声检查、睾丸活检、梗阻远端精道评估后,争取一期完成探查和精道再通术。


4、治疗


1)睾丸内梗阻

手术价值低,适于睾丸活检取精术 。


2)附睾梗阻

对于CBAVD患者,常用显微外科技术附睾抽吸精子(MESA),用于ICSI。也可采用传统或经皮穿刺睾丸活检取精术。一般来说,一次MESA获取精子足够用于多个ICSI周期,而且受孕率和生育率高。

无精子症若由后天性附睾梗阻引起,宜行显微外科技术,行附睾输精管端端或端侧吻合术。手术前检查附睾远侧精道是否通畅,手术可为单侧或双侧。一般双侧重建再通、受孕率较高。术后随访3-18个月。

无法行精道重建手术患者,或在显微外科再通术前,均需抽吸附睾精子,冷冻保存用于ICSI卵胞浆内单精子注射技术)治疗,或为重建术失败后备用。

  显微外科复通率60-87%,累计受孕率在10-43%复通成功率与患者具体病变和术者经验有关。


3)近端输精管梗阻

  对于输精管结扎后近端梗阻,最好以显微外科技术复通。如果术中于输精管液中未查及精子,特别是又发现近端输精管液中有牙膏样粘稠液时,提示发附睾梗阻,宜以显微外科技术行附睾输精管吻合术。


4)远端输精管梗阻

对于双侧输精管大范围缺失,手术一般不能再通。应在近端输精管抽取精子,或者以传统方法、显微外科技术取精,用于ICSI


5)射精管梗阻

手术方式视具体病情而定。在大范围的炎性梗阻, 或一侧、双侧射精管与位于正中的前列腺囊肿相通时,经尿道射精管切开术(TURED,可能要切除部分精阜。前列腺囊肿导致梗阻时,应予囊肿切开或去顶。

TURS技术使手术安全性增加。术中应用诊断性注射美蓝,有助于分辨出口。

目前成功实施TURED的资料有限,因此选择术式时,还需比较其他获精方法,包括TESE、MESA、近端输精管、精囊精子抽吸或B超引导穿刺囊肿精子抽吸术,然后再决定术式。

TURED的并发症:与膀胱颈部损伤相关的逆行射精,尿液返流至精囊、输精管等。


5、结论

无精子症或严重少精子症,在内分泌检测和睾丸体积正常时,应考虑精道梗阻。3


6、推荐方案

1)附睾性梗阻引起的无精子症,标准手术为输精管吻合术、附睾输精管吻合术;B

2)取精术有MESATESE和经皮穿刺精子抽吸术。实施前提是医疗中心具备精子冷冻保存条件。 B

3)对于附睾梗阻性无精子症,作阴囊探查同时用MESA方法,抽吸获取精子作冷冻保存,争取以显微外科技术行精道重建。成功率取决于梗阻原因、部位和术者经验。 B



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