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“无中生有”漫漫取精路——无精症诊治

周兴博士男科在线2018-09-13 08:41:17

什么是无精症



无精症是指经多次精液检查均未发现精子者。

若将精液离心后取沉淀镜检,3次均末发现精子,则可确诊为无精症。


在这里,我们需要和无精液相区别。临床上有少部分病人因为不射精(没有性高潮)、或逆行射精(有性高潮),出现性生活时无精液射出,不属于无精症范围。


无精症之真真假假



从大范围来讲,无精症可初步分为原发性和梗阻性两大类。

原发性(真的)无精症:因为睾丸本身生精功能障碍,不能产生精子,或只有极少量精子产生,自然精液常规检查就没有精子了。


梗阻性(假的)无精症:睾丸生精功能正常,但由于输精管道(主要是附睾、输精管、射精管等)出现梗阻,导致精子不能正常排出。


无精症诊治之关键点



无精症的诊治,个人认为最关键的一步是要帮助病人弄清楚是原发性无精症?还是梗阻性无精症?因为这对于后续治疗方法选择、判断预后结局都至关重要。

1.原发性无精症

俗话说“巧妇难为无米之炊”,原发性无精症是睾丸本身有问题,虽然现在有许多生精中、西药物,甚至还有显微取精、辅助生殖等高、精、尖技术,但坦率的说原发性无精症仍治疗难度大、效果差,治疗过程既花时间,又费钱费力,很多病人最终还是选择精子库供精或领养。作为男科医生,我们有必要在治疗的开始,让病人知道这一严峻的现实过程。



2.梗阻性无精症

梗阻性无精症的预后结局则完全不一样。因为睾丸内有精子,至少可以借助试管婴儿技术生育后代。

比如:附睾、输精管梗阻,还可以行显微镜下输精管-附睾吻合术,或输精管-输精管吻合术,实现输精管道再通,甚至部分病人还能自然受孕;射精管梗阻的病人可通过精囊镜技术解决问题。


无精症需要做哪些检查?


 

第一步  “自摸”

这个步骤简单,但有效,千万不能忽视,能发现基本问题。

1.睾丸大小是否正常?是不是两个都有?

2.附睾是否饱满?

3.输精管是否有?是否有结节?

4.其他如阴毛?喉结?胡须?乳房有异常发育?


第二步  回忆

回想一下小时候是否有过腮腺炎?隐睾手术?腹股沟疝手术?睾丸炎?等病史,目前是否正在服用某些药物(可能有杀精子作用)



第三步  化验

除了精液常规,还应该包括:

①性激素(T、FSH、LH)

②睾丸、精索、精囊B超

③常染色体

④Y染色体AZF微缺失

⑤抑制素B

⑥精浆生化(果糖、a-糖苷酶)

 

无精症之辨真假



1.辨原发性无精症

典型的病例,会出现如下一些情况:

①睾丸体积偏小(10ml以下);

②性激素FSH水平升高(很多超过正常标准2倍以上);

③抑制素B水平低;

④精浆生化(果糖、a-糖苷酶)正常;

⑤部分还有常染色体异常(46,XXY)、或AZF有微缺失(AZFa、AZFb、AZFc);

⑥可能有“腮腺炎”、“隐睾”、“睾丸扭转”等病史。


2.辨梗阻性无精症

典型的病例,一般睾丸大小正常,性激素、抑制素B、常染色体、Y染色体AZF均正常。

根据梗阻的部位不同,会有不同表现:

①附睾梗阻:体查见附睾饱满,B超精囊可见、附睾有“网格样”改变;精液量正常(>1.5ml)、PH值正常(>7.2);精浆生化a-糖苷酶水平低、果糖水平正常;部分有“急、慢性附睾炎”病史。



②输精管梗阻:有输精管结扎史,输精管结核病史,或婴幼儿时期有腹股沟疝手术史者应高度怀疑;体查输精管增粗,部分可呈串珠样改变;精液量正常(>1.5ml)、PH值正常(>7.2);精浆生化a-糖苷酶水平低、果糖水平正常。


③射精管梗阻:表现为“四低”,即精液量少(<1ml);精液PH值低(<7);精浆生化果糖水平低;无精子。B超可见精囊增大(横径>15mm)。临床上有少部分病人因输精管、精囊发育异常或缺如,也可以出现“四低”表现,需要我们仔细鉴别。


3.终极之辨——睾丸活检

睾丸活检可列为无精症病人的常规检查之一,目的是最终鉴别原发性和梗阻性无精症。只是手术方式选择可以是经皮睾丸穿刺活检或开放性睾丸活检,各有利弊。

当临床辅助检查倾向于考虑梗阻性无精症时,可以睾丸活检与术中探查同时进行。

目前也不推荐直接进行附睾穿刺,因为若为梗阻性无精症,附睾穿刺术后将直接影响以后可能进行的显微镜下输精管-附睾吻合术。



如何“无中生有”



1.原发性无精症

目前较常用的一些经验性治疗方法有:中医药、雌激素拮抗剂(他莫昔芬)、芳香化酶抑制剂(来曲唑)、HCG/HMG、脉冲式GnRH、胰激肽释放酶、抗氧化剂等。

部分患者通过显微取精能成功取到精子。


2.梗阻性无精症

目前显微镜下输精管-附睾吻合术、输精管-输精管吻合术,能很好解决附睾、输精管梗阻;精囊镜能解决射精管梗阻问题,很多病人通过手术还能自然受孕;也有部分病人直接附睾、睾丸穿刺取精行试管婴儿。

(湖南中医药大学第一附属医院  周兴)


(文中部分图片来自网络,版权归原作者所有)


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    个人简介:周兴,湖南中医药大学第一附属医院男科副主任医师,中西医结合男科学博士,南京军区南京总医院在站博士后。

兼任中华中医药学会男科分会青年委员会副主任委员、中国中医药信息学会男科分会青年委员会副主任委员。

曾赴“香港浸会大学”、“北京大学第一医院男科中心”交流学习,主持国家自然科学基金2项(青年1项、面上1项),省教育厅优秀青年基金1项,校级课题2项,副主编学术著作5部,第1作者在核心期刊发表男科学术论文15篇。

擅长:精索静脉曲张、梗阻性无精症的显微外科手术治疗,中西医结合治疗男性不育、勃起功能障碍、早泄、慢性前列腺炎、前列腺增生等男科常见病。

门诊时间:

    周二晚上(国医堂)

    周五下午(门诊三楼男科一诊室)

        周六上午(门诊三楼男科一诊室)


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