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白塞病的中医病因病机及辨证探微

回医药脑病防治平台2018-06-12 08:50:44


一、概述:

         白塞病(Beheet,s disease,BD)又称贝赫切特病、口一眼一生殖器三联征等。是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官,大部分患者预后良好,眼、中枢神经系统及大血管受累者预后不佳。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高,又被称为丝绸之路病。好发年龄为16—40岁。男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。

   此病经久难愈,与中医狐惑病相似。近年来中医关于本病的病因病机屡见报道,对该病的治疗研究有逐年增加的趋势,并取得了较好的疗效。

二、病因病机:


根据临床症状,多数医家将其归于“狐惑“病。其相关的论述可见于许多医籍中,最早是汉代医家张仲景的《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》,篇中云:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀子上部则声嗄,甘草泻心汤主之。”“蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。”“蚀于肛者,雄黄熏之。”“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三、四日,目赤如鸠眼;七、八日,目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”对其病因病机及治法、方药都作了较详细论述,对后世乃至今天仍具有一定临床指导作用。《诸病源候论·伤寒狐惑候》也云“因伤寒而变成斯疾”,“虫食所致”,“由湿热毒气所为也”。《金匮玉函经二注》言“狐惑病,谓虫蚀上下也……盖因湿热久停,蒸腐气血而成瘀浊,于是风化所腐为虫也。”依据《金匮要略》及以上古代诸医家认识,狐惑的病因多为伤寒外感之后,余热未尽,湿热虫毒内蕴所致,主要与中焦脾胃有关,溃疡或脓成后兼及瘀血。近代医家通过大量临床实践,对白塞病的病因病机进行了新的探讨,认为其发病与嗜食辛辣肥甘、感受湿热外邪、情绪不遂、妇女月经周期、产后郁热、劳倦过度、体质素虚等因素有关。而病机涉及肝、脾胃、心、肾各脏器。白塞病是一慢性顽固性疾病,近年来中医药治疗该病取得满意疗效,尤其在抗复发,改善症状,提高机体免疫力方面,优势明显。但在病变过程中,其中医病机变化非常复杂,为了更好辨证施治,提高临床疗效,特将中医对本病的病机认识做如下简析:

1.湿热蕴结 毒邪内侵

此为白塞病最基本的病理机制,它可贯穿于疾病发生发展的各个病理阶段,但细究湿、热、毒邪产生之源及相关的脏腑却各不相同。

(1)湿阻中焦,脾胃失和

湿邪致病既可为外感又可是内生,雾湿雨露,居处环境气候潮湿,湿从外来;内湿既是病理产物,又是致病因素,其形成多因饮食不节,如恣食肥甘生冷,或饥饱失常,劳倦过度损伤脾胃,运化失职,精微不得转输,停聚而成;或者素体阳虚,湿浊内盛;内湿与外湿在发生过程中又常相互影响,外湿易犯脾胃,导致脾失健运,又容易招致外湿的侵袭。而湿邪之气一旦留于体内,其性粘腻重浊、缠绵,必然阻碍气机,郁而化热,成湿热之证,湿热之邪又可内蕴成毒,或上熏口眼诸窍,则见口舌生疮,溃烂不愈,两目红赤;或流注关节经络,则关节肿痛;或下注二阴,则见生殖器、尿道口、肛周等处糜烂。伴随症状主要有不欲饮食,恶闻食臭,舌质红,苔薄黄,脉滑。

(2)肝经湿热,兼及脾胃

本病还多起于情志不调,或气机抑郁失于调达,或暴怒伤肝气失疏泄,气郁化火生热。并因气机不畅,木不疏土,脾胃失调,饮食不化,湿浊内生,则肝火湿邪相和。“肝开窍于目”,足厥阴肝经绕阴器、上行连目系,其分支行于颊,环绕口唇,则肝经湿热上害则目赤作红,下注于阴,蚀为阴部起疱溃烂。传于脾胃则口舌生疮糜烂。

(3)肝肾阴虚,湿热内结

湿邪之气一旦存留体内,每逢阴虚津亏之人,湿必难去,久必化热,湿热交结,或者它病(如肺痨等)伤正,出现肝肾亏虚,又感湿邪,也可致湿热相和,内蕴成毒,而成本病,并见缠绵反复,经久不愈。

(4)热毒炽盛,心脉失和

火热亢盛耗伤津液,蕴结成毒,循心经走窜,上至咽喉,可系目系,下达与膀胱膜络并行而之溲尿处,伤及血络,瘀阻脉道,腐化气血,溃烂成脓,症可见咽喉燥痛,口舌溃疡,色红,眼红赤,羞明泪多或有脓液,外阴溃疡,小便短赤,大便千,舌红,苔黄脉滑数。

2.毒瘀互结 交错不解

此亦为白塞病的基本病理之一,湿热毒邪交结不解,必然侵及血分,深入经络,气血逆乱,邪循经脉流注,以致上下俱见蚀烂溃疡。正如赵献可所云:“湿热久停,熏蒸气血而成瘀浊。”此外单纯热郁、阴虚、气虚、阳虚也可造成脉络瘀阻,形成血瘀,并可累及脏腑气机,引起脏腑功能失调。

3.脾肾两虚 余邪未尽

该病反复发作,缠绵难愈,若素体阳虚,或以湿邪为重者,湿易伤气阳,日久必然损伤脾肾之阳,使阳气既不能托举生肌,又不能温煦血脉,导致溃疡色淡、久不愈,皮肤结节无色或青紫。

4.气血两虚 脉络瘀阻

素体中虚,或劳倦过度,或产后,或病久正亏,气虚失于运化,血虚脉道不畅,气虚血瘀,脉络失和,肌肤失养而致溃疡形成,此起彼伏,时发时止,尤以口舌咽部为多。并可伴见头晕心悸,失眠,神疲乏力,易汗出,食少便溏,舌淡苔白,脉细。

三、临床表现

1.口腔溃疡发生率98%,多为首发症状,是诊断的必要条件。特点为溃疡具有复发性、疼痛性、自限性、多部位发生、愈后不留瘢痕。

2.生殖器溃疡发生率约80%,为本病的一个常见体征。特点为:疼痛性,发生较晚,可留瘢痕。

3.皮肤损害发生率约6080%,表现为皮损类型多样性和反复性。可出现结节性红斑、渗出性红斑、溃疡性皮炎、毛囊炎、水疱、脓肿、座疮性皮炎和毛囊炎样皮疹、皮下静脉炎,并且针刺反应阳性等。可出现单一的皮肤损害,也可同时或先后出现多种改变。

4.眼损害发生率50%。眼部损害是白塞病的一个重要特征,也是诊断的主征之一。眼部损害多于口腔溃疡和皮肤损害23年后出现,且症状重,预后差。眼球各部均可受累,其中眼葡萄膜炎最常见。根据炎症累及的部位,可分为虹膜睫状体炎和视网膜葡萄膜炎。反复发作可导致黄斑水肿和视神经萎缩,最终造成严重视力丧失。

5.关节肿痛发生率40%。特点为:膝关节最易受累,红肿疼痛,无关节变形或强直。

其他临床表现:消化道、神经系统、心、肾、肺、附睾及骨髓等损害。

四、辨证论治

1. 肝火湿热型 

    症见:目赤,视力减退,阴茎红肿溃烂、口腔黏膜溃疡、关节痛时轻时重,反复发作。脉:数而洪大,苔:黄腻。

  治则:清热解毒利湿。

  方药:龙胆泻肝汤加赤小豆当归散加减,以渗湿清热,解毒排脓;当归活血去瘀生新。

  组方:龙胆草、黄芩、山栀、柴胡、当归、生地、车前子、泽泻、赤小豆、土茯苓;并用苦参汤外用熏洗。

2. 胃火伤阴  

  :反复口疮、阴部和肛周发痒、生殖器溃疡、口燥咽干、心烦急躁、失眠多梦、头晕目眩。脉:滑数。苔:黄,舌尖红。

  治则:清胃养阴泻热

  方药:养阴清热汤加减

  组方:生地、熟地、生白芍、天冬、麦冬、黄芩、丹参、玄参、山栀、桔梗、山药、地骨皮、女贞子、生甘草。

3.肾亏阴虚型

  :目、口、舌、咽及前后二阴反复溃疡,经久不愈,并见思维失灵、眼目昏暗、腰膝酸软。脉:沉细。苔:薄白。

  治则:补肾养阴

  方药:六味地黄汤+养阴清热汤

4.脾胃阴虚型  

  :眼、口、咽喉溃烂反复发作,面色变幻无常,或红、或黑、或白、怕冷、疲乏倦怠无力。脉:沉细。苔:薄白。

  治则:温补脾肾法。

  方药:补中益气汤加金匮肾气汤。

综上所述,白塞病病因多端,见证杂乱,可表现在眼、口、生殖器、肢体关节等部位,但在中医认识,其病位当在肝脾,并与心、肾相关,其病机虽复杂但不外湿(外湿、内湿)、热(实热、虚热)、毒、瘀、虚(气、血、阴、阳)五端。其急性发作期多以心、肝、脾胃湿热毒邪壅滞,脉络瘀阻为主;而缓解期则以脾胃气虚、肝肾阴虚,热郁湿遏交结不解为主。另在缓解恢复期也可出现以气血不足、脾肾阳虚等以正虚为主的表现。总之,临床辨证白塞病时务必遵《内经》“治病必求于本”,及“知标本者,万事万当,不知标本,是谓妄行”之原则,详细探求病源,把握白塞病湿热毒瘀相互交结,阻滞经络,弥漫充斥上下,多脏器受累,病之初期多实证,而反复迁延,邪毒久羁,耗伤正气,虚实夹杂的特点,才能灵活辨证,不拘一经一脏,合理用药,取得满意疗效。


附:现代医学的检查方法和治疗方案

一、检查方法:

1. 实验室检查:无特异性实验室检查异常。活动期可有红细胞沉降率增快、c反应蛋白升高;部分患者冷球蛋白阳性。HLA—B5阳性率较高,与眼、消化道病变相关。

2. 针刺反应试验(pathergy test):用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5 cm沿纵向稍作捻转后退出,24~48h后局部出现直径>2 mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关,阳性率约60%~78%。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值

3. 特殊检查:神经白塞病常有脑脊液压力增高,白细胞数轻度升高。急性期磁共振成像(MRI)的检查敏感性高达96.5%,可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。

二、治疗方案:

1.一般治疗

      急性活动期应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发,如控制口、咽部感染,避免进食刺激性食物,伴感染者可行相应的治疗。

2.局部治疗

      口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等,生殖器溃疡用l:5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏;眼部损害需眼科医生协助治疗,眼结、角膜炎可应用糖皮质激素眼膏或滴眼液,眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连,重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素。

3.全身药物治疗

(1)非甾体抗炎药(NSAIDs)

      具消炎镇痛作用,对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效。多种NsAIDs可供选用(见类风湿关节炎治疗)。

(2) 秋水仙碱(colchicine)

      可抑制中性粒细胞趋化,对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用,常用剂量为0.5 mg,每日2—3次。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。

(3)沙利度胺(tllalidomide)

    用于治疗口腔、生殖器溃疡及皮肤病变。剂量为25~50mg肷,每日3次。妊娠妇女禁用,可导致胎儿畸形(详见强直性脊柱炎用药),另外有引起神经轴索变性的不良反应。

(4)氨苯砜(dapsone)

    具有抑菌及免疫抑制作用,抑制中性粒细胞趋化。用于治疗口腔、生殖器溃疡,假性毛囊炎,结节红斑。常用剂量100mg/d。不良反应有血红蛋白降低肝损害、消化道反应等。

(5)糖皮质激素

    根据脏器受累及病情的严重程度酌情使用,突然停药易导致疾病复发。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击,1000 mg/d,3-5d为1个疗程,与免疫抑制剂联合效果更好。长期应用糖皮质激素有不良反应。

(6)免疫抑制剂

重要脏器损害时应选用此类药,常与糖皮质激素联用。此类药物不良反应较大,用药期间应注意严密监测。

1)  硫唑嘌呤(AZA):是白塞病多系统病变的主要用药。用量为2~2.5 mg·kg-1·d-1,口服。可抑制口腔溃疡、眼部病变、关节炎和深静脉血栓,改善疾病的预后。停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用,但不宜与干扰素-α用,以免骨髓抑制。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。

2)  甲氨蝶呤(MTX):每周7.5~15 mg,口服或静脉注射。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变,可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。

3)  环磷酰胺(CYC):在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时,与泼尼松联合使用,可口服或大剂量静脉冲击治疗(每次用量0.5-1.0g/m2体表面积,每3-4周1次或0.6 g/次,每2周1次)。使用时嘱患者大量饮水,以避免出血性膀胱炎的发生,此外可有消化道反应及白细胞减少等。

4)  环孢素A(CsA):对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好。剂量为每日3~5mg/kg。因其神经毒性可导致中枢神经系统的病变,一般不用于白塞病合并中枢神经系统损害的患者。应用时注意监测血压,肾功能损害是其主要不良反应。

5)  柳氮磺吡啶(SSZ):剂量3~4 g/d,分3-4次口服。可用于肠白塞病或关节炎患者,应注意药物的不良反应。

6)  苯丁酸氮芥(CB 1348):由于不良反应较大,目前应用较少。可用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法为2 mg,每日3次。持续使用数月直至病情稳定后减量维持。眼损害应考虑用药2—3年以上,以免复发。不良反应有继发感染,长期应用有可能停经或精子减少、无精。

(7) 生物制剂

1) 干扰素-α-2a:对关节损伤及皮肤黏膜病变有效率较高,有治疗难治性葡萄膜炎、视网膜血管炎患者疗效较好的报道。起始治疗为干扰素-α-2a每日600万u皮下注射,治疗有效后逐渐减量,维持量为300万u每周3次,部分患者可停药。不良反应有抑郁和血细胞减少,避免与硫唑嘌岭联用。

2) 肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂:英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗均有治疗白塞病有效的报道。可用于DMARDs抵抗的白塞病患者的皮肤黏膜病变、葡萄膜炎和视网膜炎、关节炎、胃肠道损伤以及中枢神经系统受累等。TNF-α拮抗剂起效迅速,但停药易复发,复发患者重新应用仍有效。要注意预防感染,尤其是结核感染。

(8)其他

1)  雷公藤制剂:可用于口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎的治疗。对肠道症状疗效较差。

2)  抗血小板药物(阿司匹林、潘生丁)及抗纤维蛋白疗法(尿激酶、链激酶):目前尚无直接证据可用于治疗白寒病的血栓疾病,使用时应谨慎,以免引起血管瘤破裂出血。明确诊断的新近形成的血栓可溶栓抗凝治疗。溶栓可静脉应用链激酶、尿激酶;抗凝可选用低分子肝素皮下注射或华法令2~8mg/d口服[需监测凝血酶原时间,维持困际标准化比值(INR)在2~2.5]。有出血倾向、脑卒中、手术、未控制的高血压、肝功能、肾功能障碍、视网膜出血性病变等患者禁用溶栓抗凝治疗。

3)  抗结核治疗:如患者有结核病或有结核病史,结核菌素纯蛋自衍生物(PPD)皮试强阳性(5 u,有水疱)时,可试行抗结核治疗(三联)至少3个月以上,并观察疗效。

4.手术治疗

      一般不主张手术治疗,动脉瘤具有破裂风险者可考虑手术治疗。慢性期患者应首先选用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。重症肠白塞病并发肠穿孔时可行急诊手术治疗,但术后复发率可高达50%,故选择手术治疗应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤,采用介入治疗可减少手术并发症。手术后应继续应用免疫抑制剂可减少复发。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。   








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