湖北男性不孕交流组

ACOG实践指南:非整倍体的侵入性产前检查

妇产科网2018-11-14 02:37:48

2007年12月,88号文件


胎儿染色体异常的产前检查是最常见侵入性产前诊断的适应症。在临床上已知的因染色体异常导致的早期流产率在50%以上[1] 。在所有死胎和新生儿死亡中非整倍体胎儿占了6-11%[2]。染色体异常与寿命有关,会造成相当大的发病率,在新生儿中占0.65%,并且染色体结构重排,最终将影响0.2%新生儿的后代繁衍[3]。因此,在活产婴儿中用来检测最常见的常染色体三倍体,包括唐氏综合征的筛查和诊断的程序,已经非常成熟。本文件的目的是为这些非整倍体的产前诊断提供临床管理指南。


背景


对染色体异常进行筛查有许多方法[4]。包括母亲年龄及各种早期和中期妊娠的超声检查和生化指标,比如颈部透明带测量和妊娠相关血浆蛋白A,人绒毛膜促性腺激素,甲胎蛋白,雌三醇和抑制素水平。所有这些方法为唐氏综合症和18-三体提供了一个经调整后的风险。较单独使用母亲年龄相比,这些风险数字为唐氏综合征及18-三体提供了一个更准确的风险值,但是他们不能完全排除异常胎儿的可能性,因为测试灵敏度小于100%,所以不是所有异常的胎儿都可以识别。研究显示许多因素影响妇女做出侵入性操作的决定[5]。这些因素包括被诊断为染色体异常的胎儿的感受和行诊断性操作丢失正常胎儿的感受。


唐氏综合征和其他三体主要是减数分裂不分离的结果,这与母亲年龄增大有关。对非整倍体的妇女进行计划筛查与诊断性检测相比,结果发现在筛查后比较经调整后的风险与她们年龄的相关风险是有用的(图 1)。


图1. 足月母亲年龄染色体异常的风险图

足月时孕妇年龄

21-三体的风险+

其他染色体异常的风险#

15* 1:1578 1:454

16* 1:1572 1:475

17* 1:1565 1:499

18* 1:1556 1:525

19* 1:1544 1:555

20 1:1480 1:525

21 1:1460 1:525

22 1:1440 1:499

23 1:1420 1:499

24 1:1380 1:475

25 1:1340 1:475

26 1:1290 1:475

27 1:1220 1:454

28 1:1140 1:434

29 1:1050 1:416

30 1:940 1:384

31 1:820 1:384

32 1:700 1:322

33 1:570 1:285

34 1:456 1:243

35 1:353 1:178

36 1:267 1:148

37 1:199 1:122

38 1:148 1:104

39 1:111 1:80

40 1:85 1:62

41 1:67 1:48

42 1:54 1:38

43 1:45 1:30

44 1:39 1:23

45 1:35 1:18

46 1:31 1:14

47 1:29 1:10

48 1:27 1:8

49 1:26 1:6

50 1:25 §

*Data from Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG. Estimating a woman’s risk ofhaving a pregnancy associated with Down’s syndrome using her age andserum alpha-fetoprotein level. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:387–402.

+Data from Morris JK, Wald NJ, Mutton DE, Alberman E. Comparison of modelsof maternal age-specific risk for Down syndrome live births. Prenat Diagn2003;23:252–8.

#Risk for any chromosomal abnormality includes the risk for trisomy 21 and tri-somy 18 in addition to trisomy 13, 47,XXY, 47,XYY, Turner syndrome genotype,and other clinically significant abnormalities, 47,XXX not included. Data fromHook EB. Rates of chromosome abnormalities at different maternal ages. ObstetGynecol 1981;58:282–5.

§Data not available


胎儿非整倍体可能存在主要器官解剖畸形,往往因具有其他适应症在进行超声波检查时发现。畸形包括主要脏器或结构,少数例外,或者在同一胎儿中有两个或多个微小的结构异常,这些均表明胎儿非整倍体的风险增加[6, 7](图表 2)。结构异常包括遗传性和非遗传原因。如果怀疑非整倍性,仅仅胎儿细胞的细胞遗传学分析就可以提供一个明确的诊断。在某些情况下,胎儿染色体核型分析是足够的,但是在其他情况下,如荧光原位杂交或其他基因检测等附加的测试可能需要检测染色体微缺失或重复或进一步表征标记染色体或染色体重排。


图2 主要畸形的非整倍体风险

Abbreviations: B, birth; EU, early ultrasonography; LB, livebirth; IA, infant autopsy*30% if diagnosed at 24 weeks of gestation or later; 80% if diagnosed at 17 weeks of gestation or earlier

 Data from Shipp TD, Benacerraf BR. The significance of prenatally identified isolated clubfoot: is amniocentesis indicated? AmJ Obstet Gynecol 1998;178:600–602 and Nyberg DA, Crane JP. Chromosome abnormalities. In: Nyberg DA, Mahony BS,Pretorius DH. Diagnostic ultrasound of fetal anomalies: text and atlas. Chicago (IL):Year Book Medical; 1990. p. 676–724.


羊水穿刺术


传统的羊膜穿刺术通常在15周-20周之间进行。许多大规模的多中心研究已经证实羊膜穿刺术的安全性以及其细胞遗传学诊断的准确性(高达99%)[8]。所有的大型合作研究都是采用高分辨率超声同步检查之前对羊膜穿刺术的风险进行评估。在最近的研究中,显示该操作相关的丢失率低至1/300-500,有经验的个体或中心甚至更低[9, 10]。并发症包括短暂的阴道点滴出血或羊水渗漏约占全部病例的1–2%,而且绒毛膜羊膜炎不到1‰,而且这些并发症很少发生。中期妊娠行羊水穿刺后发生羊水渗漏的病例中,围产期生存率大于90%[11]。针伤及胎儿已有报道,但在连续超声引导下进行羊膜穿刺术中非常罕见。羊水细胞培养失败率占样品的0.1%。在一些研究中已经证实,妊娠丢失的发生率,血液污染标本,羊水泄漏和需要不止一次的穿刺,与操作者的经验,使用小号针头和超声引导有关[12–14]。从11周到13周妊娠早期行羊膜穿刺术已被广泛研究,并且该技术类似于传统的羊膜穿刺术[15–17];然而,早期进行羊膜穿刺较传统的羊膜穿刺术会导致流产率及并发症显著更高。在一项多中心的随机试验中,早期行羊膜穿刺术自然流产的发生率为2.5%,而传统羊膜穿刺术为0.7%[18]。早期行羊水穿刺术马蹄内翻足的发生率为1.4%,在同样背景下,传统的羊膜腔穿刺后马蹄内翻足的发生率为0.1%,而且早期行羊水穿刺更有可能发生胎膜破裂。更重要的是,早期羊水穿刺行羊水培养的失败率更高,需要一个额外的侵入性操作来进一步诊断。由于这些原因,不应该进行早期羊膜穿刺术(小于14周)。


绒毛取样


绒毛取样(CVS)通常是在9周后进行。胎盘绒毛也许是经宫颈或经腹进入胎盘获得。经宫颈或经腹行绒毛取样,流产率无差异[8]。绒毛取样较羊膜穿刺术的主要优点在于,可在早期妊娠获得结果,当结果是正常的,父母双方就可以放心,当结果是不正常的,可以允许在早期实施终止妊娠更安全的方法。绒毛取样后总的流产率较羊膜穿刺术后流产率高,因为在9周-16周之间妊娠的自然流产率本身也是增加的。虽然最近的数据是有限的,该操作相关的妊娠丢失率与中期妊娠羊膜腔穿刺术接近,甚至有可能是相同的[19–22]。在几项研究中,显示绒毛取样的安全性是一个经验相关性曲线[23, 24]。因此,以前所描述的妊娠丢失数据只有在有经验的中心才有效。虽然有绒毛取样和肢体减少,口下颚肌缺陷之间有关的报道,但是这些畸形的风险还不清楚[25]。在WHO的一项分析中,报道肢体减少的发生率为0.6‰,这与一般人群的发病率无明显差异[26]。然而,由美国国家环境健康中心和疾病控制与预防中心赞助的关于绒毛取样与肢体缺损的研讨会得出结论,横向肢体缺陷在绒毛取样后更常见。当在9周前行绒毛取样,肢体缺损的发生率最高[27,28]。此外,儿童健康与发展研究所和美国妇产科协会召集了一个专家小组,得出的结论是,口下颌肌-肢体发育不全似乎更多见于绒毛取样的婴儿,而可能不仅仅限于早于7周的绒毛取样[25]。考虑行绒毛取样的女性关心绒毛取样与肢体缺陷相关,当在9周之后行此操作可以放心,因为风险比较低,而且并不比一般人群肢体缺损的可能性更大。绒毛取样的其他并发症包括阴道点滴出血或阴道出血,约32.2%的患者在经宫颈绒毛取样后发生。经腹绒毛取样的发生率更少[29]。绒毛取样后培养失败,羊水渗漏,或感染的发生率低于0.5% [29]


脐带穿刺术


脐带穿刺术,也称为经皮脐血取样,指在超声引导下直接穿刺脐静脉。胎儿血染色体核型分析通常在24-48小时内完成。该过程相关的妊娠丢失率据报道小于2%[30]。脐带穿刺术很少使用,但可能是有用的,以进一步评估绒毛取样后或羊水穿刺后发现的染色体嵌合体。


临床考虑和建议


◆哪些胎儿染色体异常的患者应该选择进行产前诊断?


不论孕妇年龄大小,非整倍体侵入性产前诊断适合于所有的女性。测试前的咨询应包括:与筛查相比,讨论侵入性检测的风险和益处;多少女性为阳性结果(筛查阳性率)和在这些筛查阳性的女性中有多少女性是真的阳性结果(检出率);这是非整倍体的检测而不是唐氏综合征的检测;通过血清学筛查可能会漏诊非整倍体的类型和预测。咨询应该由熟悉这些细节的医生提供。筛查和诊断检测之间的差异应该与所有的女性进行讨论。一个女性是否决定进行筛查,羊膜穿刺术或绒毛取样是基于许多因素,包括胎儿有染色体异常的风险,侵入性操作导致流产的风险,有异常胎儿的后果。评估女性如何选择的研究表明,女性权衡这些潜在的结果是不同的。进行侵入性检查的决定应考虑到这些选择,不应该仅仅根据女性的年龄。孕妇年龄为35岁不应再作为一个阈值,以确定谁该进行筛选和谁该进行侵入性检测。


◆非整倍体的风险是如何评估的?


胎儿非整倍体的风险可以通过参考产妇年龄分组-特定的非整倍体风险表,或使用筛查后年龄-调整后的风险而定。使用风险临界值比较患者的个体风险可能是有用的,它可以指示阳性筛选结果。这些临界值是基于具体的检测率和所用的筛选方法的筛查阳性率。


◆谁是非整倍体风险增加的人群?


患者有胎儿非整倍体的风险增加包括以下几类:


●以前的胎儿或孩子有常染色体三体综合征—最近,一项大型协作的研究报告指出,根据三体的类型,三体综合征复发的风险为孕妇年龄风险的1.6-8.2倍,不论该妊娠情况是自然流产,初次发生的产妇年龄,和随后行产前诊断时的产妇年龄[31]


●通过超声证实的结构畸形—一个大的或至少两个较小的胎儿结构异常的存在增加了非整倍体的可能性 [6,7] 。然而,也有一些通常不与非整倍体相关的独立畸形,可能不需要进一步的测试(图表 2)。


●以前的胎儿或孩子性染色体异常-并非所有的性染色体异常都是母系起源, 而且不是所有的都有复发的危险。 对于常染色体三体综合征,复发的风险是产妇年龄风险的1.6-2.5倍。一个女人以前有一个47,XYY染色体核型的后代,复发的风险并没有增加,因为额外的染色体是父系起源。特纳综合征(45X)名义上有复发的风险。既往有47,XYY或45,X 染色体孩子的父母,在将来的妊娠中可能仍然要求产前诊断,以求得放心。


●染色体易位的父母携带者—女性或男性携带平衡易位,虽然他们表型正常,有生产出不平衡配子的风险,从而导致不正常的后代。对大多数易位,观察到的异常活产儿童的的风险小于理论风险,因为一些配子导致胎儿无法存活。一般情况下,染色体易位携带者的异常孩子出生后,将来有5-30%生出不平衡后代的的风险,而那些确定的其他原因(例如,不孕不育的诊断检查)有0- 5%的风险[1]这种情况下基因咨询可能有帮助。


●染色体倒位的父母携带者—当同一染色体上发生两次断裂后发生反转,其间的遗传物质在被修复之前发生了反转。虽然没有遗传物质丢失或重复,重排可能会改变基因的功能。每个活产异常儿的携带风险与确定的方法,所涉及到的染色体,和反转的大小有关; 这样,风险确定应个体化。如果异常孩子出生后并确定存在反转,所观察到的风险大约是5-10%,如果在其他时间确定,风险大约是1-3% [1] 。一个例外是第9号染色体的臂间倒位,这是一种在一般人群常见的变体,没有临床后果。


●父母非整倍体或嵌合体的非整倍体—21三体综合征的女性,虽然生育力很低,出生的后代大约50%的有三倍体风险。47,XXX的女性和47,XYY的男性,通常生育能力很强,后代三倍体的风险并没有明显增加。正常核型的男性,有少精子症或者其配偶是通过卵泡胞浆内单精子注射受孕,精子异常核型的发生率增加[32]


◆什么类型的实验室可进行非整倍体诊断?


中期妊娠培养的羊水或绒毛细胞分析是染色体核型分析的首选方法。这种方法是高度精确的,在操作后1-2周可有结果。荧光原位杂交(FISH)分析技术,为特定的染色体分析提供了更快速的结果,最常见的染色体是13,18,21,X和Y。FISH分析已被证明是准确的,虽然有假阳性和假阴性结果的报道。因此,临床决策应基于FISH和至少一个如下结果的信息:已经证实的传统的中期染色体分析或一致的临床信息,如异常的超声发现或唐氏综合征或18-三体综合征筛查为阳性结果[33]


比较基因组杂交(CGH)是用来识别微观染色体缺失和重复的一个不断发展的方法。当传统的染色体分析的结果是正常的,这种方法已被证明在识别发育迟缓和身体异常的个体畸形中是有用[34] 。目前,比较基因组杂交在产前诊断中的应用是有限的,因为它难以解释通过CGH结果显示DNA的改变可能是正常人群的变种。除非有更多可用的资料,使用CGH进行常规的产前诊断是不推荐。


◆在羊膜穿刺术或绒毛取样中染色体嵌合发生率如何?


染色体嵌合体,即细胞遗传学分析中确定一个以上的细胞系的存在,在羊膜穿刺标本中发生率约0.25%,绒毛取样样品中的发生率约1%。在绒毛取样后发现嵌合体,羊膜穿刺术通常用来评估羊水中是否有嵌合体。在大多数情况下,羊膜穿刺术的结果是正常的,并且认为嵌合体是限制在滋养层的。虽然这不太可能导致胎儿缺陷,但是可会能导致孕晚期胎儿生长受限。临床表现取决于特定的嵌合细胞株,范围可能从完全正常到与异常染色体结果一致的发现。发现染色体嵌合体随后的咨询是复杂的,在这种情况下转诊至遗传咨询是有用的。在一些情况下,脐带穿刺术可能被推荐。


嵌合体的一个特殊情况是胎儿标本的母体细胞污染。通过弃去开始羊水标本中的1-2毫升,并通过仔细从母体蜕膜中分离绒毛,将这种情况的发生降到最小化。


◆你应该如何给予患有慢性感染的孕妇进行侵入性产前诊断的建议,如B型肝炎,C型肝炎或人类免疫缺陷病毒?


患有慢性乙肝或丙肝的妇女行羊膜穿刺术,新生儿感染的风险似乎很低,虽然文献报道的病例数量不多[35]。据报道,115名乙肝表面抗原阳性的孕妇接受孕中期羊膜穿刺术,新生儿感染率和没有行羊膜穿刺术的乙肝表面抗原阳性的孕妇没有区别。所有的婴儿从出生时开始接种乙肝疫苗和预防免疫[36–39] 。在包括22名丙型肝炎阳性妇女的进行孕中期羊膜穿刺术的文献中仅有一例报道。在这个病例中,对婴儿进行产后测试,没有发现婴儿是丙肝RNA阳性。这个小组中有一名孕妇,其羊水为丙肝RNA阳性[40] 。目前还没有足够文献数据来评估乙型肝炎e抗原阳性或那些负载乙型肝炎或丙型肝炎高病毒量的孕妇进行绒毛取样的风险,或者是前壁胎盘胎儿感染的风险。


患有人类免疫缺陷病毒(HIV)的妇女没有接受逆转录病毒治疗,进行羊膜穿刺术已经被证明能增加女性的垂直传播的发生率[41]。在最近的一个少数病例报告中,对于正在接受逆转录病毒疗法的妇女,显示羊膜穿刺术或绒毛取样不会增加新生儿感染艾滋病毒的感染率[42]。


因为有关慢性感染乙型肝炎,丙型肝炎或艾滋病病毒的妇女进行侵入性操作的风险的资料有限,因此与这些女性讨论进行非侵入性筛查的选择需谨慎。


◆多胎妊娠的女性进行产前诊断有何不同?


高危妊娠的诊断选择都比较有限[43]。怀有双胎的女性,非整倍体的风险,应通过非整倍体母亲的年龄相关风险,两受精卵的群体风险,和任何一个或两个胎儿受到影响的可能性来计算。文献中的公式和表格可以帮助计算[44]。如果只有一个胎儿被发现受到影响,在这种情况下进行咨询应包括讨论妊娠管理的选择。这些选项包括终止所有的妊娠,受影响胎儿的选择性孕中期终止妊娠,和继续妊娠。


目前有关双胎妊娠行羊膜穿刺术或绒毛取样导致的胎儿丢失的数据缺乏。根据一些小病例分析,多胎妊娠的女性行进行羊膜腔穿刺术胎儿丢失率约3.5%,较单胎中期妊娠行羊膜腔穿刺术导致的胎儿丢失率并没有增高[30, 45, 46]。目前关于女性高危多胎妊娠进行羊膜腔穿刺后有关的损失率还缺乏数据资料。同样,绒毛取样的信息大多来自于小型,非随机对照病例中[46–48]


在单绒毛膜双胎妊娠中存在一个复杂的咨询问题,在这种情况下,核型不一致的可能性较低,并且患者可以选择单一胎儿进行染色体核型分析。在这种情况下,通过超声讨论绒毛膜性很重要。在妊娠14周以前进行超声检查确定绒毛膜性是最准确的。这个时期单绒毛膜性的阳性预测值为97.8%。在14周之后行超声检查,阳性预测值下降至88%[49]


◆胎儿非整倍体诊断后应该提供哪些信息?


染色体异常诊断后,如果知道的话,患者应尽量提供与特定染色体发现有关的个体的自然病史的详细的信息。在许多情况下,介绍病人到遗传咨询师或临床遗传学家和国家团体,如全国唐氏综合症协会(www.ndss.org)或全国唐氏综合症大会(www.ndsccenter.org),帮助病人做出明智的决定是非常有用的。应讨论终止妊娠的选择。患者可能受益于额外的超声检查或胎儿超声心动图检查,并转诊给适当的产科和儿科的专家或新生儿科医师以讨论怀孕和新生儿的管理问题。转诊到父母支助小组,咨询师,社会工作者,或神职人员或许可以提供额外的信息和支持。


◆对拒绝终止妊娠的患者行产前诊断有没有价值?


产前诊断不是用来帮助是否决定终止妊娠的唯一用途。它可以给医生和患者提供有用的信息。产前诊断测试前,如果结果是正常的,非指导性咨询不需要患者终止妊娠。如果证实胎儿有染色体异常,医生和家人可以提前计划,制定在怀孕,临产和分娩等剩余时期需要进行管理的计划[50]


建议与结论总结


下列建议是基于良好、一致的科学证据(证据级别 A):


●不应该早期进行羊膜穿刺术(小于15周),因为较传统的羊膜穿刺术(大于15周),妊娠丢失风险和并发症增加。


下列结论是基于有限的、不一致的科学证据(证据级别 B):


●在15周之后行羊膜穿刺术是安全的。中期妊娠后行羊膜穿刺术的妊娠丢失率低于1/300-500.


●对于有经验的个人和中心,绒毛取样引起的妊娠丢失率可能和他们行羊膜穿刺术相同。


下列意见和结论是基于共识和专家意见 (证据级别C):


●非整倍体的侵入性诊断检测适合所有的女性,不论孕妇年龄如何。患者有胎儿非整倍体的风险增加包括:以前有胎儿或孩子有常染色体三体综合征或性染色体异常,通过超声证实至少一个大的或至少两个微小胎儿结构缺陷,父母任何一方有染色体倒位或染色体易位,或父母非整倍体。


●产前诊断测试前,如果结果是正常的,非指导性咨询不需要患者终止妊娠。


参考文献:

作者:ACOGPRACTICEBULLETINCLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS

来源:ACOG PRACTICE BULLETIN,NUMBER 88, DECEMBER 2007

译者:何毛毛(广州医科大学附属第一医院)

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