湖北男性不孕交流组

人工授精成功率这么低,为什么医生还让我做?

齐齐哈尔市第一医院生殖医学中心2018-11-24 21:47:38

 
人工授精的目的是增加正常精子到达受精部位的机会,从而提高女性受孕的几率。根据授精途径,可分为阴道内、宫颈内、宫腔内、输卵管内、卵泡内和腹腔内。

最常应用的是宫腔内人工授精(Intrauterine Insemination,IUI),即将经过处理后的精子注入女性子宫腔内的过程,可在自然月经周期或应用小剂量促排卵药物周期实施。IUI作为人类辅助生育技术之一广泛应用于不孕不育的治疗。根据精子的来源可以分为丈夫精子的人工授精和供精者人工授精。

在进行人工授精前,夫妇需进行相应体检和化验室检查后接受全面评估,包括详细病史记录、知情同意宣教等,尤其要进行子宫输卵管造影,最基本的要求是有一条通畅的输卵管。

一、 人工授精的适应症

在临床实施夫精人工授精的患者最常见指征是轻度男性少弱精子症和/或不明原因不孕。

(1) 轻、中度精液异常

男性轻、中度少、弱、畸形精子症。精子密度一般应在1000万/ml以上,活动率(a+b级)在25%以上,畸形率在90%以下。对于精子质量低到何种程度选择ICSI还是IUI,目前没有一个确定的标准。有报道发现 ,原始精液中精子总数<1千万的进行人工授精后妊娠率明显降低,而根据不同的研究,处理后的活动精子总数低限从3百万、5百万到1千万不等 。

(2)射精障碍

男性生殖道解剖结构性异常,如尿道下裂,逆行射精,精神、神经性,如阳痿、早泄、脊髓损伤等。

(3) 不明原因不孕

对于不明原因不孕的诊断,需确定女方排卵正常,腹腔镜检查盆腔正常,男方两次精液分析正常。数据发现,IUI的夫妇妊娠率较单纯促排卵指导同房夫妇平均增加6.1%,而后者妊娠率较不加干预的期待妊娠仅增加3.9%。

(4) 宫颈因素

宫颈粘液稠厚或稀少,包括宫颈炎电熨或冷冻治疗后及宫颈锥切术后。

(5) 女性生殖道异常

阴道宫颈狭窄、性交时阴道痉挛等。

(6) 免疫因素

抗精子抗体阳性。

(7) 子宫内膜异位症

轻中度子宫内膜异位症。

(8) 排卵障碍(PCOS)

包括WHOI型和II型排卵障碍。对于排卵障碍的患者,可首选促排卵指导同房3-6个周期失败后再考虑人工授精。

另外,作为男性生育力保存的一种方式,男性肿瘤患者在治疗前将精子冻存,待需要时复苏行人工授精也已获得广泛认可。供精人工授精的指征中男性精子的严重异常是最常见指征。

(1) 非梗阻性无精子症

包括生精障碍、先天性睾丸发育不良、克氏症等。

(2) 重度精液异常

包括梗阻性无精子症、重度少、弱、畸形精子症等。但实际上,这类患者都是有可能通过卵母细胞浆内单精子显微注射(ICSI)来实现使用自己精子获得子代。但是,ICSI的治疗费用可能会使部分患者难以承担,从而选择供精人工授精。对这部分患者,在治疗前应充分知情谈话,告知其有获得自己血亲子代的机会,让夫妇全面考虑。

(3)男方家族或遗传性疾病

如血友病、亨廷顿病等。 此类患者还可通过胚胎种植前遗传学诊断(PGD)对某些遗传病进行筛选,同样可以用自己精子得到健康后代。

二、人工授精手术的实施

人工授精可以在自然周期或促排卵周期完成。目前供精人工授精多倾向于使用自然月经周期,而夫精人工授精则倾向于促排卵周期。

(1)IUI周期的黄体支持

对于IUI周期有无进行黄体支持的必要性的探讨一直未有明确结论。促排卵周期如果有2个或以上的卵泡发育,在排卵后黄体分泌雌孕激素的水平要高于自然周期,随之引起抑制素A的升高,后者会抑制LH和FSH水平 。

而早在1995年就有学者推测低水平的LH会导致黄体功能缺陷,表现为孕酮水平低或黄体期缩短。根据Ragin等2001年发表的建议,自然周期或轻微卵巢刺激(1-2个卵泡发育)IUI后,如患者无明确既往黄体功能不足的证明,黄体支持并非必须。

目前并无临床对照研究结果的支持IUI促排卵后的黄体支持,所以绝大多数中心将IUI后黄体的补充作为常规,更多是习惯而并非必须。在黄体补充时,hCG或黄体酮都是可以选择的,但应注意hCG的注射可能增加OHSS的发生机会以及引起验孕时的假阳性。

(2)IUI周期的放弃

IUI周期的放弃主要有2个原因:小卵泡排卵和多卵泡发育。

普遍认为在直径15mm以下就消失的卵泡,其内的卵子发育不良,受孕几率极低,这种情况尤其容易出现在高龄或者卵巢功能减退的患者中。因此,无论自然周期还是促排卵周期,有小卵泡排卵出现时,建议患者放弃本周期治疗。

如果自然周期监测2-3个周期连续出现小卵泡排卵,则应改行促排卵方案。有报道,在IUI促排卵周期约25-30%会出现早发LH峰,此时采用前一周期黄体期GnRHa连续注射垂体去势方案,虽然可以避免因内源性LH峰早发而提前排卵,但妊娠率并不会改善,有学者推断早发LH峰实际上是发育卵泡质量低下的一种表现。

另外,在IUI促排卵周期使用GnRH拮抗剂抑制早发LH峰,也并不能明显提高妊娠率。通过7个临床随机对照研究的结果综合发现,GnRH拮抗剂组较常规促排卵组的妊娠率只增加5%。

促排卵周期的多卵泡发育带来潜在OHSS和多胎妊娠风险,处理方式有如下3种:放弃本周期,提前穿刺多余卵泡或改行IVF。出于对多胎妊娠风险的顾虑,国外有些中心对放弃IUI周期的标准较为严格,在直径>14或15mm的卵泡数目达到2个或以上时就放弃治疗。

提前穿刺多余卵泡一般是在拟注射hCG日,血清雌二醇≤1500pg/ml且无OHSS倾向的患者,充分谈话告知风险后,可酌情穿刺多余卵泡,仅保留1-2枚最大卵泡再注射hCG,以避免多胎妊娠。

考虑到IVF的费用、盆腔穿刺的风险等,目前不提倡改行IVF,除非少数PCOS的患者多次促排卵出现卵泡对促性腺激素反应的阈值非常接近,没有优势卵泡生长,可小卵泡取卵,改行IVM。

(3)IUI与IVF的抉择

部分不孕患者夫妇可能会在选择IUI和IVF难以抉择,尤其是不明原因不孕的那部分患者。作为专科医生,应在充分的临床证据基础上帮助患者作出最恰当的建议和选择。以下临床证据可以作为抉择依据:

1)自然周期的IUI不会增加不明原因不孕夫妇的妊娠机会;

2)克罗米芬/IUI周期的妊娠率在5-10%之间,6个周期之内妊娠率相似;

3)应用Gn促排卵可能带来OHSS;

4) 对不明原因不孕者来说,IVF与IUI相比能增加6倍妊娠机会;

5)严重男性不育者,ICSI比IUI更适合。

目前多数专科医师倾向于IUI治疗4-6个周期未孕的夫妇,应重新评估并考虑IVF 。在Reindollar等2007年的研究中,比较了目前常用的两种临床策略,其一是首先进行3个周期氯米芬IUI周期,之后是3个促性腺激素IUI周期,仍未孕则改行IVF;另外一个策略是3个氯米芬IUI周期后直接行IVF,两种策略的累积临床妊娠率分别是65%和64%,但后者缩短了患者受孕时间,降低了费用。

此外,女性患者的年龄也是重要参考因素,对40岁以上不明原因不孕女性的IUI治疗后,婴儿出生率不到5%,而IVF助孕获得的婴儿出生率可以达到15%,所以对高龄妇女,应尽早考虑IVF而不必重复多次IUI。

总体而言,选择IUI还是IVF,或IUI改行IVF的时机,要综合权衡患者年龄、不孕年限、有无不利妊娠的明确因素、经济能力等多方面条件,尽量争取在较短时间、较低代价获得较高妊娠率。

  上海长海医院生殖中心 张慧琴

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