湖北男性不孕交流组

北医三院乔杰主任:多囊患者不用担心,基本都能怀上孩子

医者部落2018-11-07 16:13:04

提问:您谈到10%—20%的女性没有办法自然受孕,需要接受辅助生殖。哪些患者出现这一问题的几率更高?


乔杰教授:我们刚才谈到三线治疗,一线是药物,效果不好可以用二线手术。但有一些患者之前做过腹腔镜手术,如果再做手术,难度会增加,还易损伤肠管等。这类患者不愿手术,可以直接做体外受精、胚胎移植。


有人做完腹腔镜打孔,仍不能自然怀孕。其中可能有输卵管捡卵功能不好等问题。还有一些问题在丈夫,本身是弱精症、少精症,甚至无精症。正常情况下,男性要有2000万以上的精子,至少是1500万以上的精子,且精子有足够活动力,才能穿过女性生殖道子宫颈,到达子宫腔和卵子相遇。若丈夫不行,那妻子治疗也没用。我们建议,有效排卵6次以上仍不能怀孕的多囊女性,要考虑:一是输卵管能不能捡着这个卵,二是卵子、精子有没有问题、能不能受精。若有异常,可能需要体外受精、胚胎移植。



提问:多囊患者做体外受精、胚胎移植后,成功几率是多少?


乔杰教授:多囊患者做体外受精、胚胎移植,和因输卵管因素,或仅男性因素不孕不育的相比,成功率是差不多的。


我们希望做体外受精、胚胎移植时,取10个左右的卵,一般能有六至七个好胚胎,然后留一两个做备选。这样,一次临床妊娠率在40%左右。所谓临床妊娠率,是指胚胎放到子宫腔里,之后能看到宫腔内有孕囊的几率。冷冻过的胚胎有40%左右的临床妊娠率。这样累计,有80%左右的妊娠率。但多囊患者用促排卵药时,困难会增加,出现卵巢过度刺激综合征的几率更高。因此在促排卵时,多囊患者要防严重合并症。如果促排促多了,这一次就先别怀孕,先把胚胎都冻起来,等过度刺激的影响过去后,用孕激素调整其子宫内膜,随后再做胚胎移植,妊娠率也会在40%左右。


多囊患者不用太担心,基本都能怀上孩子。只是,有的人简单,一减肥,就怀上了。复杂一点的,用克罗米芬促排卵,就怀上了。运气不太好的,打促性腺激素。再不行的,特别是一些合并输卵管问题的,可能就需要腹腔镜、宫腔镜治疗。80%左右的患者通过以上方法,都能怀孕。剩下的20%,就需要做体外受精和胚胎移植了。




提问:您之前提到,多囊患者的子宫内膜不够肥沃,也会影响怀孕。要保养这块土地,女性自己可以做什么?是通过饮食还是其他?


乔杰教授:各种说法很多。有人说每天吃海参好。那经济条件好的人,每天吃一个海参是可以的。但它的性价比未必高,而且海参不是治疗多囊的有效药物。


我认为,有效的是调整生活方式,减轻体重,积极锻炼。若说饮食,粗茶淡饭就很好,糖份少一点,蛋白质不能少,吃点豆腐喝点豆浆,都不错。综合营养再加上锻炼,本身雄激素高的都会下降,雌激素会慢慢形成一个周期性变化,患者自身的孕激素又能分泌了。如此一来,子宫内膜这块土地自然会肥沃。


最终,多数多囊患者都能怀孕生子。除了有特殊情况者,如子宫内膜异常增生到癌变了,这时肯定要以妇女健康为第一位,把子宫切除。因此再次强调,一定要早诊断早治疗,育龄期的时候早点解决生育问题。




提问:网友很感兴趣的一个问题,也是您刚刚提到的,多囊患者怀孕后,有40%—50%可能会出现胚胎停育或流产,原因是什么呢?可以预防吗?


乔杰教授:原因比较复杂。普通女性出现胚胎停育、反复流产,通常源于染色体异常,占到40%—50%。每个人、每个月排的卵,都不一样,也未必都正常。卵母细胞在前期分裂中,可能发生异变,无法受精。有时,轻度异常的细胞还能受精,但在之后成长过程中会出问题,发生流产。这是大自然的淘汰过程。还有一些相对复杂的因素,如母亲全身因素等。精子是“外来物”,正常情况下,妇女身体有一种免疫耐受,只有屏蔽了对外来物体的抵抗,才能接受受精卵。但有些女性的身体缺少这种屏蔽作用,会把精子当成坏东西,从而可能导致胚胎停育或流产。此外,一些全身性疾患,以及很多目前人类无法治疗或未知的疾病,都可能造成胚胎停育和流产。


多囊患者促排卵后,卵的质量参差不齐,好的数量不多。碰到不好的就容易造成胚胎停育和流产。多囊这一疾病本身可能跟免疫异常有关,会对胚胎产生排斥作用。多囊又增添了额外的危险因素。区别于其他女性,有些多囊患者的LH水平和雄激素升高,都与流产有关。所以反复流产的多囊患者,一定要查查这些激素水平。一般轻度升高者,影响不大。


所以,我们提倡,多囊患者促排卵后的两三天,不管有没有怀上,都要及时服用黄体酮。如果怀孕了,就接着用,一直用到胚胎稳定、不易流产。若第一次怀孕,建议服用黄体酮两个月至两个半月,再停掉。此时胎盘自己产生的孕酮足够维持妊娠了。若之前有流产史的,建议用到上一次流产后约两周左右,再停药,比较保险。通过这样的保胎治疗,50%有反复流产、胚胎停育的多囊患者,能有自己健康的孩子。针对剩下的50%,我们现在开展了一种免疫治疗,能让其中20%—30%的患者足月妊娠。


但最后还是有20%左右的人,始终查不到原因,以目前的知识无法解释问题出在哪里。遇到这些患者,我们还是要鼓励她们调整生活方式,继续尝试。下一次若正常怀孕,还是有保住的希望。




提问:多囊患者本身就有诸多内分泌异常,其产检是不是跟普通人有区别呢?


乔杰教授:多囊患者的产前检查项目,总体跟正常育龄妇女差不多。不同的是产检频率。如果有不孕史,且通过治疗怀孕的,或年龄35岁以上,我们称为高危妊娠。过去有高血压、糖尿病的,也属此列。而多囊患者妊娠期易发生高血压、糖尿病,且怀孕较困难。我们称为“胎儿珍贵”,所以也将多囊患者列为高危妊娠。因此多囊患者做产前检查,频率要比正常女性高。别的女性在孕28周前,差不多是一个月查一次,28周—36周是两周查一次,36周后是一周查一次。

多囊患者则在一开始,就要两周查一次。到了别人两周查一次时,多囊患者要一周查一次。孕期中,多囊患者还有一项特殊的监测,是对于血糖的监控。如果在孕36周,多囊患者出现糖尿病或高血压,已经被收住院观察的,可能要早一点结束分娩,避免对妈妈、孩子造成伤害。


多囊患者若是通过促排卵怀孕的,要考虑多胎问题。促排卵药若用的是克罗米芬,导致多胎的几率较低。若用的是促性腺激素,多胎率略高。体外受精、 胚胎移植会造成20%的多胎率。多胎会明显提高高血压、糖尿病的发生。对普通女性如此,多囊就更甚。多囊患者如果怀了多胎,建议在早孕期或中孕期,减掉一胎,只留一个孩子。这能让孕期更平顺,避免早产,有一个健康孩子的机会也会增加。




提问:多囊患者发生宫外孕几率如何?


乔杰教授:从大多数的文献报道看,没有发现多囊患者的宫外孕发生率会明显增加。




提问:有患者提问:多囊患者在前期治疗时要长期用药,怀孕后也可能要用一些药物。她自己在怀孕前就长期吃达英35、二甲双胍等。她担心,这么用药,对胎儿、母体,会不会有影响?


乔杰教授:就二甲双胍来看,它是一个B类药,原先被认为是孕期“慎重使用”。但现在已经有大量文献证明,在孕期使用二甲双胍是比较安全的,可以使用。达英35是一个在妊娠之前使用的药物。要怀孕时,就必须停掉。服用时,它对卵巢里面已经存在的、包括原始卵细胞在内的细胞,没有什么影响。原则上,应用二甲双胍不影响后面妊娠,且二甲双胍在整个孕期也可以吃。应用短效口服避孕药,停药后一个月就可以怀孕。




提问:这里又有一名患者提问:生育后,多囊是不是就治愈了,以后也不用管了?


乔杰教授:刚才我提到,有40%—50%的多囊患者,无需特殊治疗,只是积极调整生活方式,就可以了。少数患者在生育后,心情比较放松,有个健康的孩子陪伴在身边,很开心。同时,随着年龄增长,其内分泌异常的情况也会逐渐好转。所以那些症状很轻,月经只是轻度异常、紊乱的人,通过生育,多囊症状就可能消失。一般,生育孩子后,如果没有高血压、高血脂,又能坚持控制体重、不肥胖者,只需要每年做全面体检,就可以了,无需特殊监测。这些都是幸运儿。


大部分多囊患者生育后,又会出现月经异常,或个别有毛发多的情况。这时,服用短效口服避孕药,可以获得避孕、调整月经、保护子宫内膜、减少痤疮和多毛等好处。如果不愿每天吃药,比较简单的办法就是两三个月用一次黄体酮,诱导一次月经。总体上,多囊是一种疾病状态。如果没有特殊情况,检查也方便的话,还是建议每年进行一次全面体检,向医生咨询一下。这是有必要的。


提问:是否可以简单总结说,生育后,月经能不能来、多久来,是一个判断多囊要不要用药,还是自我调整的主要标准?


乔杰教授:对于自我监测来说,这可以作为一个重要标准。同时,像体重、月经来潮量都是标准。


提问:您说到,有1%左右的多囊患者,难圆做妈妈的梦。针对这些女性,您有什么样的建议?


乔杰教授:这样的情况真是连1%也不到。我们有时开玩笑说,有志者事竟成。从临床上看,三种女性出现不孕的几率较大。一种是错过了年龄,卵巢功能实在不行了,已经趋于衰竭,甚至完全衰竭。这是医生最痛苦的情况,无能为力。第二种是反复治疗失败。其中大多数是子宫内膜不好,或丈夫有问题。我会鼓励她们,继续治疗。第三种就是一部分多囊患者,尤其是到我处就诊的,都是比较困难的病例。可多囊患者是三类不孕患者中,我最愿意看的。因为只要坚持治疗,多囊患者都能成功生育。只要早点治疗,会简单得多。而且,我更希望接近自然的怀孕,不做腹腔镜或体外受精、胚胎移植,毕竟要用那么多药,还要经历漫长过程,成功率也只有40%—50%左右,失败风险也大。


提问:面对诸多被多囊困扰的女性,您最想对大家说什么?


乔杰教授:最重要的是了解多囊,正确面对。多囊只是一种疾病状态。女性应该早一点规划自己的人生。我经常对青春期来咨询的多囊患者说,你现在好好学习、工作就行了,记住两件事,“别多吃,早点找对象”。控制了饮食,体重就会下来,多囊也就不会太重。早点找对象,能避免万一,不至于因为病情而拿自己的幸福做赌注。把人生计划早早调整好,每个多囊患者都有机会拥有自己健康的孩子和幸福的人生。


文章节选自好大夫在线北医三院生殖中心主任乔杰专访,版权属于原作者所有。


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