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【何日辉专栏】之十二:氯胺酮快速治疗抑郁症,没你想的那么简单|| 渡过

渡过2019-09-08 14:38:31


上个月,浙大学者在《Nature》杂志上发表文章,揭示氯胺酮快速抗抑郁的机制等重大突破。这一消息引起了广大患者、家属的关注和疑问——

 

氯胺酮抗抑郁有没有副作用?

 

能不能彻底治愈抑郁症?

 

什么时候能在国内普及?

 

我尝试就这些问题谈一谈我的看法。一家之言,欢迎批评。

 

一、长期使用氯胺酮抗抑郁有上瘾风险

 

作为一名学麻醉出身、又多年从事成瘾治疗的精神科医生,我对氯胺酮非常熟悉。氯胺酮是一种非竞争性、高亲和力的谷氨酸受体拮抗剂,在临床中一般用于麻醉与镇痛,已有近50年的使用史。

 

不过,上个世纪70年代氯胺酮曾被曝滥用,提起这个药物,大家就会想到毒品K粉。所以,氯胺酮快速抗抑郁的消息一出,不少人质疑其是否会导致上瘾。

 

我认为,如果用量适当,只进行1-2次注射作为辅助治疗,是不必有此担心的。在临床麻醉中,氯胺酮的用量一般是2-3mg/kg;而用于抗抑郁治疗时,一般仅为0.5mg/kg。可见,用于抗抑郁治疗的剂量是非常小,不会导致躯体依赖。

 

如果时间间隔适当,即使定期、长期注射这样剂量的氯胺酮,一般也不会导致躯体依赖。在美国,有的抑郁症病人每周到医疗机构接受一次小剂量的氯胺酮注射,已成为一种持续抗抑郁的疗法。

 

不过,从另一个角度看,定期、长期的氯胺酮注射治疗,很可能会导致心理依赖,再引发成瘾问题。而且,氯胺酮抗抑郁采用静脉注射方式,如果注射速度快了,会出现幻觉、恶心甚至呼吸抑制等副作用。而“黑市”上能购买到的氯胺酮,是含杂质的粉末,一般通过鼻吸服用,用量很难把握,风险就更放大了。

 

因此,如果患者想让自己心情更好,擅自增加服用量和频率,那就会变成对氯胺酮的物质使用障碍(医源性药物依赖)了。

 

结论是:短期(只注射1至2次)氯胺酮,成瘾的风险很低;但长期治疗(例如每周一次)的话,虽然导致躯体依赖的几率也很低,但如果结合社会环境、病人心态等因素考虑,或会导致患者转而滥用K粉。

 

二、单靠氯胺酮治愈抑郁症的几率很低

 

氯氨酮抗抑郁最大的优势是起效快速,但缺点也明显:目前只有静脉单次注射的治疗方法,难以自行服用;一次注射,药效持续时间只有1到2周,但如果长期使用,或会导致物质滥用。

 

因此,目前氯胺酮抗抑郁应只作为辅助治疗或应急措施,适用于有以下情况的病人:

 

a  有强烈的自杀倾向,有紧急的生命危险;

 

b  口服抗抑郁药尚未起效,或尝试多种药物效果不佳,但情况危急,必须先稳住情绪;

 

c 因情绪十分不稳定,导致主要的治疗方法无法进行。

 

在上述情况下,氯胺酮可以有效缓解病情,为病人赢得宝贵时间,能够等待口服药起效,或立即跟上有效的深度心理干预。等到其它方法起效后,应停止使用氯胺酮。

 

其实,氯胺酮快速抗抑郁的使用道理与MECT(无抽搐电休克治疗)非常相似,都能使病情快速改善,但往往也只能解燃眉之急,难以触及根本问题,也不宜长期使用。

 

另外必须注意,目前研究显示,两者的有效率也都在70%-80%左右,并不是对所有病人都能起效。

三、氯胺酮要在国内普及,仍需要漫长的时间

 

这次浙大学者的研究之所以备受瞩目,并不是因为发现氯胺酮能快速治疗抑郁,而是因为发现了其作用机理,并由此发现了快速改善抑郁症的新靶点。

 

氯胺酮抗抑郁在学术界并不是什么新鲜事。早在2000年,世界上就有了首例静脉注射氯胺酮治疗抑郁症的研究。这18年来,包括我国在内的各国研究人员对此作了大量研究,国外已有医疗机构使用这种方法。但因涉及麻醉药品,存在很多临床使用的限制或可能带来的问题,国内仍未对该治疗方法放开政策。国内也有临床试验,但开展规模仍很小。

 

其实,就算国家真的允许使用,该方法也难以真正“普及”。因为目前的研究和使用均集中在静脉单次注射治疗,这种剂型和使用方式不利于临床推广。想要在临床上广泛使用,还需要在剂型、治疗剂量、使用方式等方面有所改进,达到安全有效、应用方便。

 

当然,在这次研究中,浙大学者发现了多个崭新的药物靶点,并将进行深一步研究,有望开发出更有效的、更适合在临床推广的抗抑郁药,这个意义确实重大。

 

可是,大众必须认识到,这个过程将非常漫长,期间仍需多次临床前试验、至少3期的临床试验、申报等等一系列程序,最终才能上市。所以,患者和家属不宜盲目乐观。

 

四、发展和进步未有穷期

 

揭示氯胺酮快速抗抑郁机制,涉及对抑郁症本质的理解。很多人得知消息后,更加认为抑郁症主要是生理问题,要通过药物、物理治疗来解决。对此,我并不认同。

 

诚然,大部分抑郁症患者的大脑与健康人群有所差异,这已被证实。但到底是抑郁症的原因,还是抑郁症的结果,还是两者有之?

 

要回答这个问题,恐怕得追溯大量患者患病前的大脑结构,或者进行大规模的前瞻性临床研究,非常复杂,难于实现。对这个“鸡生蛋、蛋生鸡”式的难题,我更倾向认为:大脑的功能性甚至器质性改变是抑郁症的结果,不是原因。也就是说,抑郁症的主要原因,是长期的心理因素导致生理上发生变化;生理因素只是次要的。

 

而且,即使有器质性改变,也是可逆的。在临床中,我确实能在患者的经历中找到关键的心理创伤,并通过深度心理干预令病情大大缓解甚至彻底康复。

 

相信某一天,通过临床实验可以证明,深度心理干预可快速改变抑郁症患者的大脑生理性甚至器质性变化,从而使其恢复正常。

 

不过,我仍然认同浙大学者的研究是具有颠覆性的,至少说明此前精神科主流的“神经递质学说”是不够完善的。目前主流学说认为,抑郁症的发生与突触间隙的5-羟色胺的浓度降低有密切关系,现在使用的绝大部分新型的抗抑郁药,都是基于这个理论研发的。但问题在于,这样用药并不能对所有病人都起效。

 

此次浙大学者就指出,他们的发现表明,目前抗抑郁药物只是间接地起到作用,人类对抑郁症机制的了解可能还没有触及其核心;而此次关于氯胺酮抗抑郁机制的研究,提示了存在更高效的用药靶点。

 

科学就是如此,哪怕是最主流学说也是有局限性的,所谓的“权威”总是在不停地被推翻。不盲从和反对,抱着包容的心态,这才是对待科学的最科学态度。

 

对待抑郁症也是如此,患者和家属,不要一听到有某种新方法就急切、盲目尝试;也不要有一点不顺利就彻底否决某种治疗方法或某位医生。归根到底,要对抑郁症的本质有客观深入的理解,才能更好地接纳康复过程中的种种曲折,追求良好治疗效果。


作者为广州日辉成瘾和心理治疗中心主任,华科大深圳研究院华和心理·成瘾医学研究所所长,曾在本公号发表过文章《青少年抑郁症治疗六大要点 》《抑郁症治疗的几个技术难点》《青少年心理疾病诊治谨防“泛双相化“》《有持续暴食行为的“双相”如何治疗?》《服抗抑郁药后出现躁狂,是不是药物惹的祸?》等。



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