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“绝处逢生”---人类辅助生殖技术在无精子症治疗中的应用

助您好孕2018-11-07 11:16:21
当一位男士被查出为无精子症时,无异于晴天霹雳。血脉不能再延续,生命之根如何留住?
说起男性不育,大家或多或少都知道一些相关的知识。但是,对于“无精子症”却知之甚少。当得知丈夫诊断为“无精子症”时,几乎所有的患者夫妇会产生“不敢相信”、甚至“绝望”的想法。

无精子症是否就是意味着“不能再生育”?无精子症真的就是无法治疗的“绝症”吗?其实不然。结合现代人类辅助生殖技术,我们就无精子症的诊断与治疗进展作以评述。

无精子症(azoospermia)是指连续3次以上进行精液离心沉渣涂片镜检,均未能发现精子者。这些患者性交时能射精,精液量亦可以正常,临床上又无明显症状,常因婚后不育就诊时被发现。无精症是男性不育症中病因复杂、治疗困难的一种综合征,约占男性不育的7%-14%。过去对于无精子症没有好的治疗办法,现在试管婴儿技术和显微男科手术的应用使得很多无精子症患者可以生育自己的后代了。无精并非罕见,约占全部人群的1%~2%,也就是约50~100名男性中可能就有一位无精子症。
精子是男性睾丸产生的生殖细胞。精子质量是评估男子生育能力最直接、最重要的指标。精浆及游动在其内的精子就构成精液。人类的精子就像小蝌蚪,全长60µm,分为头部、颈中部、尾部三部分。他们能够利用自身产生的能量不断奔跑着、忙碌着,并极具团队意识与牺牲精神!精子携带着父系的遗传物质,与母系产生的卵子相见后能激活卵子,并进入卵子细胞内贡献出父系的遗传物质,形成一个新的细胞---受精卵,这标志着一个新的生命旅程开始了。

从精原干细胞开始到精子形成需要经过一个极其复杂的细胞分化过程。这个过程大约需要64~72天。精子的发生是持续不断的,精子的释放也是连续进行的。睾丸内刚刚产生的精子仅是“半成品”。这些小精灵们从睾丸进入附睾后,在附睾内又发生一系列形态结构、生化代谢、生理功能等各方面变化,不断成长与成熟,最终,成为强壮的、具有快速前向运动能力、精卵识别能力和精卵结合的能力的成熟精子。这个过程大约需要10~14天。

无精子症简述
如果精液检查两次以上均未发现精子(需离心后检测),即可诊断为无精子症。其实,无精子症有两种情况:一种情况是睾丸真的没有产生精子,医学上称之为“非梗阻性无精子症”;另一种情况是睾丸一直在不断产生精子,只是由于睾丸、附睾、输精管等疾病导致精子不能输出,医学上称之为“梗阻性无精子症”

临床上,我们可以通过详细的体检、分析精浆成分、检测血液中性激素水平等,初步判断无精子症属于上述哪种情况;必要时可以进行附睾穿刺或睾丸活检,做病理学分析或直接在显微镜下寻找精子,进一步确诊无精子症是梗阻性还是非梗阻性的。

值得注意的是,有些病人精液常规检查提示“无精子”,但是经过离心后检测沉渣却发现有精子。这种情况称之为隐匿性精子症,不属于无精子症。

无精子症的检查
①病史采集;
②至少3次精液常规检查并离心1500×g 15min后镜检确认无精子;
③身体检查并外生殖器检查、阴囊体检、阴囊彩超、经直肠前列腺精囊腺彩超;
④血清性激素;
⑤选择性检查:精浆果糖、中性α葡糖苷酶,精液细胞学检查,染色体核型,Y染色体微缺失,CT和MR;
⑥怀疑睾丸生精功能异常或为辅助生育治疗者,进行睾丸活检。如果生精功能正常,例如近期有致孕史且睾丸B超、血清性激素正常的,可以不必诊断性活检。


无精子症并非“绝症”
10多年前,人类辅助生殖技术尚未能达到现在水平,许多无精子症确实是“无法治疗的疾病”。但是,随着人类辅助生殖技术的不断完善和广泛应用,这些往日“无法治疗”的“绝症”都有了多种可供选择的治疗方案。这里按梗阻性无精子症、非梗阻性无精子症分别谈谈各自治疗原则。

一、梗阻性无精子症(obstructive  azoospermia,OA)
所谓梗阻性无精子症是指由于双侧精子运输通路完全阻塞导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。临床上分为下列几种类型:

1、睾丸内梗阻:多由后天性因素如炎症性和外伤性梗阻导致,并多伴有附睾及输精管等部位梗阻;也可由先天性因素引起睾丸网和睾丸输出管的功能障碍导致。

2、附睾梗阻:先天性附睾梗阻常伴有双侧输精管缺如(congenital bilateral absence of the vas deferens,CBAVD,多伴有附睾远端部分缺和精囊发育不良),另一个先天性原因是YOUNG氏综合症,梗阻的原因是近端附睾管腔内纤维化;后天性附睾梗阻主要是急慢性附睾炎(淋球菌、衣原体等)、外伤、手术损伤等所致。

3、输精管梗阻:输精管梗阻常见的病因包括:输精管结扎术、腹股沟疝气修补术、CBAVD、先天性输精管不发育或部分缺失等。可分为近端输精管梗阻及远端输精管梗阻两类。

4、射精管梗阻:射精管梗阻主要由射精管囊肿和炎症导致。

目前,对梗阻性无精子症可根据病情实施各种疏通精子输出通道的手术,比如输精管--输精管吻合术、输精管--附睾吻合术等;或采取微创手术方法获取精子,施行卵胞浆内单精子注射技术(ICSI)。常用获取精子的方法包括:

1、显微外科睾丸取精术(microscopic testicular sperm aspiration , MTSA):利用手术显微镜切取睾丸生精组织寻找精子;

2、显微外科附睾取精技术(microsurgical epididymal sperm aspiration,MESA) :利用手术显微镜切开附睾管获取附睾液,在显微镜下寻找精子;

3、经皮附睾穿刺取精术(percutanrous epididymal sperm aspiration , PESA):经皮穿刺附睾抽吸出附睾液,在显微镜下寻找精子;

4、经皮睾丸穿刺取精术:经皮穿刺附睾抽吸出附睾液,在显微镜下寻找精子;

5、睾丸切开取精术:切开睾丸获取曲细精管,在显微镜下寻找精子;

6、睾丸细针抽吸取精(testicular fine needle aspiration , TFNA):使用专用穿刺针穿刺睾丸,抽吸睾丸组织,解剖显微镜下观察有无精子。


二、非梗阻性无精子症( non-obstructive azoospermia ,NOA)

非梗阻性无精子症主要是指各种原因导致的原发性睾丸生精功能衰竭。大约有50%~60%的非梗阻性无精子症患者的曲细精管内有生精功能,其中部分患者可以经过促生精药物治疗、病因治疗等重新产生精子;也可以参照前述梗阻性无精子症获取精子的方法,获取精子进行ICSI。

有些原因不明的非梗阻性无精子症患者,睾丸局部生精小管存在局灶性精子发生,或部分生精小管中精子发生正常。经系统的遗传学评价和遗传咨询后,可以经过促生精药物治疗重新产生精子;或使用睾丸精子进行ICSI。如果治疗失败,建议采用供精人工授精或收养孩子。

当一位无精子症患者,检测性激素发现促性腺激素(FSH、LH)与睾酮(T)水平均比较低,即所谓激素三低时,或伴随有鼻子嗅觉降低,这时考虑是下丘脑分泌激素障碍导致的无精子症,治疗这种无精子症的办法是药物治疗,可以采取促性腺激素(HMG)肌肉注射或垂体激素泵治疗半年,约50%的这类患者可以实现“无中生有”,治疗后精子出现,精液量同时逐渐增多,胡须、喉结、和腋毛等逐步出现。出现精子后,马上开始精子冻存,或准备生育。
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