湖北男性不孕交流组

规培课堂(五十七)——不孕症

山大一院医师规范化培训基地2018-12-03 21:49:33

主讲:田秀珠  整理:王艳红  审核:田秀珠

    
        2017年12月20日,我院生殖中心田秀珠主任医师为全体规培学员进行了专题讲座--《不孕症》。

        目前,不孕症发生率逐年提高,成为了继心脑血管疾病和肿瘤之外的第三大影响人类身心健康的疾病。田主任从以下几个方面为大家讲述了此病。

一、定义:不孕症(infertility):指育龄期夫妇,未采用避孕措施,有正常性生活同居1年,而未能妊娠的一种低生育力状态。既往从未妊娠者,称之为原发不孕,有过妊娠者为继发不孕。

二、病因及发病机制

女性因素:

输卵管因素:约占女性不孕症的40%

输卵管的结构异常、输卵管发育不良、输卵管非特异性炎症、各种输卵管手术、子宫内膜异位症、输卵管的周围病变、性传播疾病如淋球菌、沙眼衣原体、支原体的感染等均可引起不孕,其可能因为感染造成了输卵管的损伤

2.排卵障碍:约占女性不孕症的40%

卵巢病变:特纳综合征、单纯性腺发育不全以及未破裂黄素化综合征;

垂体疾病:垂体肿瘤、席汉综合征;

下丘脑损伤:颅咽管瘤、脑外伤等;

甲状腺或肾上腺功能亢进或低下、重症糖尿病等;

黄体功能不足或黄体功能不全:也可影响囊胚植入,导致不孕;

3.宫颈与子宫因素:约占女性不孕症的10%。

宫颈形态和宫颈粘液功能直接影响精子上游进入宫腔;

子宫具有储存和输送精子、孕卵着床及孕育胎儿的功能;

宫颈与子宫解剖结构异常、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、感染、宫颈粘液功能异常、宫颈免疫学功能异常、宫腔粘连等均可引起不孕;

4.外阴与阴道因素

        处女膜发育异常、阴道部分或者完全闭锁、阴道受机械性损伤后发生的瘢痕狭窄等均可以影响正常性生活、阻碍精子进入宫颈口。严重的阴道炎改变阴道酸碱度,引起大量微生物和白细胞增生,降低精子活力,减少精子在阴道的生存时间,甚至吞噬精子等,引起不孕。

男性因素

1.精子生成障碍

精索静脉曲张、睾丸炎症、严重的生殖道感染

隐睾、睾丸发育不良、下丘脑-垂体-睾丸轴的功能紊乱或者身体其他内分泌系统如甲状腺疾病、肾上腺疾病或者糖尿病

理化因素如致癌、致突变物质、放化疗、慢性酒精中毒

2.精子运送障碍

精子运送通道异常:先天性双侧输精管缺如、精囊缺如等

男性生殖系统外伤和手术损伤

功能性病变: 阳痿、逆行射精、不射精等性功能异常

3.精子异常

精子本身不具备受精能力,如精子顶体蛋白酶缺乏等,精子不能穿破卵子放射冠和透明带,不能引起卵子受精

免疫因素

精子、精浆、透明带和卵巢这些生殖系统抗原均可产生自身免疫或同种免疫,产生相应的抗体,阻碍精子与卵子的结合导致不孕。

精子免疫

        血睾屏障的破坏: 输精管损伤、睾丸附睾炎症等都  将导致精子的特异性抗原接触循环系统的免疫细胞产生抗精子抗体,结合于精子膜表面的抗精子抗体可引起精子的凝集现象,并影响精子的运动和受精功能。

同种免疫

        女性生殖道黏膜炎症破损或精浆中的免疫抑制物受到破坏,精子和精浆中的抗原物质会引起女方的同种免疫反应,宫颈上皮细胞产生致敏的分泌型IgA、IgG与精子结合后被覆在精子表面,使精子制动,难以进入宫腔;而IgG可起补体固定作用,发挥直接细胞毒作用,使精子发生凝集。

女方体液免疫异常

抗透明带抗体:改变透明带的性状或阻止受精乃至植入过程,从而导致不孕。

抗心磷脂抗体:可引起种植部位小血管内血栓形成,导致胚胎种植失败。

子宫内膜局部细胞免疫异常:子宫内膜局部存在大量的免疫细胞,在胚胎种植中发挥帮助绒毛实现免疫逃逸和绒毛周围组织的溶细胞作用,有利于胚胎种植。

子宫内膜局部的免疫细胞如NK细胞、T细胞和B细胞的功能异常都可能导致种植失败和不孕。

男女双方因素

夫妻双方的性生活障碍、对性知识缺乏以及精神高度紧张,也可以导致不孕。

不明原因不孕:

指经过不孕症的详细检查,依靠现今检查方法尚未发现明确病因的不孕症,约占总不孕人群的10%左右。

三、临床表现

主要表现:不避孕,规律性生活1年以上未孕;

依据导致不孕原因出现对应的临床表现;

排卵障碍:月经异常;

盆腔炎者:腹痛、发热;

子宫内膜异位症:痛经、月经异常。

四、检查与诊断

女方检查和诊断

1.病史:详细的病史询问,从起因、症状与发展经过,可为诊断提供重要的依据应详细询问婚育史、同居时间、性生活状况、避孕状况、月经史、家族史、手术史等,有无急性盆腔炎史、阑尾炎史,详问流产后及分娩后的情况,有无婚外性生活史。家庭及经常接触的人中有无罹患肺结核病。

2.体格检查

应注意检查生殖器和第二性征发育,身高体重、生长发育、多毛、溢乳等。必要时行胸片检查排除结核、MRI检查,排除垂体病变等。

3.超声影像学检查

超声检查是诊断不孕的常用手段,具有无损伤、方便、检出率和准确率高、可摄像记录以作比较等优点。B型超声检查可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性病变。连续B型超声监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象,对不孕病因的诊断有很大帮助,B型超声检查可显示卵巢窦卵泡的数目,以判断卵巢储备功能。

4.排卵及内分泌功能测定

基础体温测定、子宫颈粘液评分、血清内分泌激素的检测、B超监测卵泡发育、排卵的情况等。

子宫内膜病理检查有助于了解有无排卵及黄体功能,激素检测主要包括:FSH、LH、E2.P、T、PRL。

激素检测:

        激素的测定以月经周期第2~5日的血清基础内分泌水平的检测最为重要,可反应卵巢的基础状态和其储备能力或某些病理状态,基础FSH水平升高表明卵巢储备能力下降,血清基础LH/FSH≥2.T的升高可协助诊断多囊卵巢综合征,黄体中期血清的E2.P水平可反应卵巢黄体功能,必要时测定甲状腺、肾上腺皮质功能及其他内分泌功能以排除全身性内分泌异常导致的卵巢功能异常

5. 输卵管通畅试验

输卵管通液术:简便价廉,准确性不高

子宫输卵管碘液造影:能显示子宫腔及输卵管内情况

腹腔镜直视下行输卵管通液(美蓝液):更客观准确,另有B型超声下双氧水或其他阳性造影剂行子宫输卵管显影输卵管镜(fal1oposcopy)等

6.宫颈与子宫因素检查

常规妇科检查

阴道、宫颈分泌物细胞学、细菌学和病原体检查宫颈粘液评分

性交后试验(postcoital  testPCT

宫腔镜或腹腔镜检查

7.生殖免疫学检查

精子抗原、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体的检查

体液免疫学检查:包括CD50,IgG,IgA,IgM等

男方检查和诊断

1.病史

详细询问婚育史、性生活频度、性功能等情况

既往是否有腮腺炎、结核病史、外生殖器外伤史、手术史

2.体格检查

除全身检查外,重点检查外生殖器,注意发育情况、是否存在炎症、畸形及瘢痕等异常

3.精液检查,是不孕症检查最基本的项目

WHO第五版精液参考指标:

精液量≥1.5ml,精子密度≥15×106/ml

总精子数≥39×106/ml

快速前向运动精子≥32%,活精子≥58%

正常精子形态(严格形态学分析标准)≥4%

白细胞<1×106/ml

精子数目或者活动度低于以上指标为异常

常见的有少精子症:精子数量<15×106/ml

五、治疗

首先夫妇双方要加强体育锻炼、增强体质、增进健康、保持良好乐观的生活态度,戒烟戒酒,

养成良好生活习惯,适当增加性知识针对明确病因的不孕症,分为以下治疗方法:

女方因素的治疗

1.输卵管性不孕的治疗

        经宫腔输卵管通液术:在月经周期干净三日后至排卵前行输卵管通液术,为期3个月左右。治疗药物包括链霉素1克,地塞米松5毫克,糜蛋白酶4000单位及妥布霉素8万单位。

        输卵管重建术:输卵管吻合术、输卵管子宫角吻合术、子宫角处输卵管子宫植入术、输卵管粘连松解术、输卵管伞成形以及输卵管造口术。

2.排卵障碍性不孕的治疗

枸椽酸氯底酚胺或克罗米酚clomiphene  citrateCC

应用最广泛的、临床首选CC的化学结构式和雌激素相类似,本身的雌激素效应微弱,与下丘脑的雌激素受体结合,刺激垂体分泌FSH和LH,FSH升高促进卵泡发育,常致成一批卵泡生长并成熟  

自然月经或人工诱发月经周期第5日开始。

人类绝经期促性腺激素human menopausal gonadotropin, HMG 

HMG是从绝经后妇女的尿中提取的FSH和LH的混和产品,每支HMG含FSH和LH各75IU,应用克罗米酚治疗无排卵或有排卵但未妊娠者,可单独应用HMG或和CC联合应用。

促卵泡生长激素follicle stimulating hormone , FSH

FSH包括尿提取FSH(u-FSH)、尿提取高纯度FSH(u-FSH HP)以及基因重组FSH(r-FSH)u-FSH与 u-FSH HP含极少的LH,r-hFSH不含LH卵泡发生过程中,FSH可启动卵泡募集和生长、选择优势化成熟,增加雌激素水平和促进子宫内膜的增殖,适用于下丘脑、垂体性无排卵患者。

促性腺激素释放激素gonadotrophic hormone releasing hormone, GnRH目前,临床常用的GnRH,Buserelin ,Luprolide(Lupron),国产丙氨瑞林等常用于IVF周期预防LH峰过早出现和PCOS无排卵的治疗。

溴隐亭bromocripting

是麦角碱衍生物,作用于下丘脑神经原,抑制多巴胺受体降解,是一种多巴胺激动剂。下丘脑多巴胺浓度增加可促进催乳激素抑制因子的分泌,抑制垂体合成和释放PRL,增加促性腺激素的释放,改善卵巢对促性腺激素的敏感性,诱发排卵,适用于高催乳激素血症的无排卵患者。

3.子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗

      针对不同的病变,采用相应的治疗方法,包括药物治疗和手术治疗,免疫性不孕的治疗:避免抗原刺激、免疫抑制剂应用、人工授精。

男方因素的治疗

        少弱精子症者可给予药物或者手术治疗,若无效可应用辅助生育技术,双侧输精管阻塞无精子症,而经睾丸或附睾活检发现成熟精子者,也可采用辅助生育技术。

总结:不孕症的诊断和治疗,需要夫妇双方与医生密切配合,查找不孕原因是诊断的关键,女方不孕常见原因为盆腔因素和排卵障碍。不孕症治疗方法主要包括:生殖道手术、诱导排卵和现代辅助生殖技术。


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