湖北男性不孕交流组

当子宫腺肌症遇见不孕,什么时候促排?什么时候辅助生殖?

妇产时间2018-08-07 16:03:23

近年来,子宫腺肌病 (AM) 发病率呈年轻化及上升趋势,在自然人群中的发病率高达 10%[1]。30% 以上的 AM 患者合并不孕 [2],其原因为子宫蠕动增加或紊乱,影响精子运输、胚胎着床及胎盘发育 [3]



1

子宫腺肌病合并不孕患者总的治疗原则


子宫腺肌病合并不孕患者治疗方法有限,辅助生殖技术(ART)仍是首选。子宫腺肌病目前尚无明确的分期诊断标准:


  • 对于较轻的子宫腺肌病患者,若术中宫腹腔镜联合检查或输卵管造影证实,至少一侧输卵管通畅且男方精液正常,可试孕 3~6 个月,但这部分患者自然妊娠率仍较低,因此建议这部分患者行控制性促排卵并指导受孕;

  • 若合并男性因素 (轻度少、弱精等) 或宫颈因素,可采用控制性超促排卵+IUI,若 3 周期仍失败,可选择 IVF/ICSI[4]

  • 若输卵管条件不好或伴有男方因素不育,可直接行 IVF/ICSI 治疗;

  • 对于 35 岁以下子宫腺肌病术后患者,经 3 个控制性超促排卵+IUI 周期均失败者,或 38 岁以上或合并Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜异位症患者,建议行 IVF/ICSI 治疗 [5]


2

非辅助生殖技术(ART)处理


男方精液无异常,女方年轻、卵巢功能正常、双侧输卵管通畅的,不愿意行辅助生殖技术助孕的,可以根据病情轻重和病灶大小选择 GnRH-a 治疗和/或保守性手术联合治疗后监测排卵指导同房积极助孕。


GnRH-a 治疗方案 [6]:于月经第 1 天,排除妊娠后予 GnRH-a 3.75 mg 皮下注射,28 天为一周期,连续用药 3 个月或 6 个月后停药。等待月经恢复,通过超声监测为能恢复排卵者指导受孕,对于卵泡发育不良患者予促排卵治疗后指导受孕。使用 3 个月或 6 个月 GnRH-a 均能提高妊娠率,但是 3 个月还是 6 个月临床妊娠率没有统计学差异。


手术治疗 [7]:保守性手术(子宫腺肌症)病灶剔除术后随访发现妊娠距离手术的时间多在 1 年之内,术后时间越长妊娠机会越小,因此一般建议术后避孕 3~6 个月,且在此期间可接受 GnRHa 治疗。子宫腺肌病病灶容易复发,解除避孕后短期内(3~6 个月内)不能自然妊娠者,建议积极选择 ART。


3

人工授精(IUI)处理


女方年轻、子宫腺肌症较轻经过子宫输卵管造影或者宫腹腔镜检查提示至少一侧输卵管通畅的,合并男性因素 (轻度少、弱精等) 或宫颈因素,可采用控制性超促排卵+IUI。


一般情况下,如果女方没有子宫腺肌症,建议至少行 3~6 个周期 IUI 治疗;但是对于合并子宫腺肌症的女性,个人建议促排卵+IUI 以 3 个周期为宜,3 个周期以后仍未妊娠者,建议积极行体外受精-胚胎移植(IVF-ET),建议原因如下:


1. 子宫腺肌症也是一种激素依耐性疾病,一旦不使用 GnRH-a 抑制卵巢,会导致子宫腺肌症复发,而且妊娠率极低;


2. 促排卵 IUI 虽然较自然周期 IUI 会增加妊娠成功率,但使用排卵后雌激素较自然周期的明显增加,会导致子宫腺肌症的病情加重,宫腔内环境异常,妊娠率亦低;


3. 相比于 IUI 的成功率,IVF-ET 成功率具有巨大的收益,且 IVF-ET 时可将胚胎全胚冷冻,调整好宫腔环境后再行冷冻胚胎移植术。


4

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)处理


女方输卵管功能异常合并子宫腺肌症或输卵管至少 1 侧通畅功能良好的,行 IUI 助孕 3 个周期未妊娠或者合并男方因素等情况的,建议患者直接放弃妊娠或者积极的 IVF-ET 助孕。


研究表明超长促排卵方案在子宫腺肌病患者 IVF-ET 治疗中应用,可以明显提高该类患者的临床妊娠率及减少早期流产率。超长方案:月经第 3 天皮下注射长效亮丙瑞林 3.75 mg,间隔 28d 后重复注射,共注射 3 次,最后 1 次注射后 28~35 d 开始使用 Gn;Gn 单用人绝经期促性腺激素 (HMG )225~450U/d[8]。临床妊娠率 53.3%、早期流产率 6.25%。


随着 ART 的成熟,冻融胚胎移植周期的妊娠率已显著提高,甚至超过促排卵新鲜胚胎移植周期。考虑到长期使用 GnRHa 对卵巢反应性的抑制作用,近年推荐子宫腺肌病患者常规促排卵+全胚冷冻,之后超长方案+激素替代准备子宫内膜,再行冻融胚胎移植 [7]


FET 前子宫内膜准备方案:

所有子宫腺肌病(adenomyosis,AM)患者 IVF 或 ICSI 后至少月经来潮 3 次并复查基础性激素,待卵巢功能恢复、激素残留作用消除时实行 FET 前的内膜准备。


月经第 2~3 天注射 GnRH-a 1.87 或 3.75 mg/d,4 周后注射 GnRH-a 1.25~3.75 mg,2~3 周后如达到降调效果 [雌二醇 (E )≤ 180 pmol/L,黄体生成素 (LH)≤ 5 U/L,卵泡刺激素 (FSH)≤ 5 U/L,子宫内膜厚度 ≤ 5 mm)] 后采用戊酸雌二醇递增方案:月经周期第 2 天开始,口服戊酸雌二醇,起始剂量为 2 mg/d,服用 5 d;改为 3 mg/d,服用 5 d。


第 11 天行阴道超声检查和性激素监测,观察子宫内膜厚度及评价内膜生长速度,并结合雌激素水平适时调整剂量,当子宫内膜厚度 ≥ 8 mm 时,黄体酮 40 mg/d 肌注,2 d 后改为 80 mg/d,使子宫内膜转化为分泌期。肌注黄体酮 3 d 后进行胚胎复苏移植,并维持雌、孕激素剂量不变,直到移植后 11 d 查β-HCG。如妊娠,激素补充维持,孕 9 周开始逐渐减量至孕 12 周停药。


5

关于 GnRH-a 副作用的处理


使用 GnRH-a 后特别是使用两次 GnRH-a 后的患者有一些有低雌激素引起的类更年期反应,包括潮热、阴道干燥、性欲下降、骨质疏松等。为克服这些不良反应,临床上采用「反向添加疗法」,即使用 GnRHa 时反向添加低剂量雌激素或雌 (孕) 激素。


中国 2007 年 EMS 诊治规范中指出,反向添加疗法是依据 Barbieri 的「雌激素窗口剂量理论」将雌激素控制在 110~146 pmol/L 之间,既不影响疗效又能减轻不良反应 [5]。Zou 等 [11] 认为,0.5 mg/d 戊酸雌二醇+5 mg/d 地屈孕酮,是较适合中国女性的反向添加治疗方案,可根据患者的自觉症状适时反加,一般可在注射 GnRHa 第 2 针时开始应用。


妇科医生经常和生殖科医生对某一种疾病的诊治方案有分歧,有时候是很大的分歧,这个可以理解,但是这种分歧一定要是都在为患者利益考虑的情况下的分歧。


评价一个好的医生的标准,不是这个医生什么都懂,而是能为患者做出最正确的决策或将患者介绍给能为患者做出最正确决策的医生。与君共勉!



参考文献


[1]Mounsey AL,Wilgus A,Slawson DC.Diagnosis and management of endometriosis[J].Am Fam Physician,2006,74(4):594-600.


[2] 莫凤媚,邓李文,丘映.子宫腺肌病合并不孕症行体外授精-胚胎移植前应用 GnRH-a 的疗效分析 [J].广西医学,2011,33(3):314-316.


[3]Uduwela AS,Perera MAD,Aiqing L,et a1.Endometrial—myometrial interface:relationship to adenomyosis and changes in pregnancy[J].Obstet Gynecol Survey,2000,55(6):390-400.


[4] 冒韵东. 子宫内膜异位症合并不孕症的治疗策略 [J].国际妇产科学杂志,2012,39(5):426-432.


[5] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜位症的诊断与治疗规范 [J]. 华妇产科杂志,2007,42(9):645-648.


[6] 黄雪坤; 尚慧玲; 张四友; 李光仪 .促性腺激素释放激素激动剂联合监测排卵治疗子宫腺肌症合并不孕症的疗效观察.中华临床医师杂志(电子版).2011(11):3326-3328.


[7] 李冬菊; 冒韵东 .辅助生殖前子宫腺肌病合并不孕的治疗策略.国际生殖健康/计划生育杂志.2015.34(4):344-348.


[8] 刘海萍; 王海玉; 盛连兵; 郝天羽 .超长促排卵方案在子宫腺肌病患者 IVF-ET 治疗中的应用.山东医药.2013.53(4):41-43.


[9] 牛志宏; 夏丽群; 陈骞; 冯云 .子宫腺肌病冻融胚胎移植周期子宫内膜准备方案的选择.生殖医学杂志.2011.20(3):197-200.


[10] 冯云 .促性腺激素释放激素激动剂超长降调节改善子宫腺肌病冻融胚胎移植妊娠结局的作用.生殖医学杂志.2011.20(A01):32-35.


[11]Zou S,Long Q,Zhang S,el al.Oral continuous combined 0.5 mg estradiol valetate and 5 mg dydrogesterone as daily add-back therapy during post-operative GnRH agonist treatment for emlometriosis in Chinese women[J].1nt J Clin Exp Med,2013,6(1):67-73。

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