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病案分享:小小精子生成记(低促无精子症案)!

研究生随诊笔记2018-11-05 09:51:52

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病案分享:

低促无精子症案

鲍某,男,28岁,2016年4月2日初次到王祖龙教授门诊就医。

主诉:婚后1年未避孕未育。

现症见:偶有腰酸,嗅觉正常,舌质淡苔薄白,脉沉弱。

体格检查:阴毛呈男性分布,阴茎发育正常;双侧睾丸均约6~7ml,质地韧,无触痛;双侧附睾不大,无触痛;双侧输精管存在,光滑,无结节。


 实验室检查:

结合3次以上精液检查:

精液量:0.4ml;PH:7.2~8.0;30分钟完全液化;精子浓度:0.00百万/ml(标本已离心);A、B、C、D级精子:0.00%;白细胞:0.1百万/ml。

精浆生化:酸性磷酸酶:23.6u/ml↓;锌:0.26mmol/L↓;果糖:1.56g/L;α-葡萄糖苷酶:51.67 u/ml。

空腹内分泌:P:0.10 ng/ml;T:0.20 ng/ml↓;E2:<10 pg/ml↓;PRL:6.68 ng/ml;LH:0.11 mIU/ml↓;FSH:0.20 mIU/ml↓。

彩超检查:

①双侧睾丸体积偏小(右31×20×15mm,左33×20×15mm);

②双侧精索静脉未见明显曲张;

③双侧精囊腺未见明显异常。

染色体:46,xy;

AZF因子检测:六个STS位点均存在。


 西医诊断:无精子症(特发性低促性腺激素性性腺功能减退症/IHH)

 中医诊断:无子病

       证型:肾精亏虚证

治则:益肾填髓,生精助育

 方药:

    1. 肌肉注射HCG2000u,每周2次

    2. 四二五合方加减(党参20g、黄芪30g、当归15g、熟地20g、白芍15g、川芎12g、川牛膝15g、菟丝子30g、枸杞子20g、覆盆子15g、五味子10g、车前子10g(包煎)、仙茅20g、淫羊藿20g、甘草6g)。取14剂,每日一剂,水煎取汁400ml,分早晚饭后温服。

   3. 补肾助育方(鹿角胶30g、鱼鳔30g、龟板胶30g、黄芪60g、当归40g、鸡内金20g、西洋参40g)。取4剂制丸(3个月量),每次9g,日3次,口服。


二诊:4月28号

患者服药期间无身体不适,腰酸较前好转,查体获知患者睾丸体积开始增大,复查血睾酮回示:T:3.93 ng/ml,王师指出肌肉注射HCG已获效,故嘱患者初诊药物继用2月,并加用肌肉注射HMG75u,每周2次。


三诊:6月28号

患者从初诊开始规律用药3月,复查彩超回示:①双侧睾丸体积偏小(右35×24×16.7mm,左36×27×17mm);②双侧精索静脉未见明显曲张。复查精液回示:精液量:1.5ml;PH:7.4;30分钟完全液化;精子浓度:117.30百万/ml;A级精子:11.11%、B级精子:14.90%、C级精子:9.34%、D级精子:64.65%;精子存活率:42%;正常形态精子率:4%。对比初诊患者睾丸体积显著增大,上方继用2月。


四诊:8月28号

患者诉爱人于7月份怀孕,遂自行停药。


患者于2017年6月1日来门诊,携带喜糖向王教授报喜:诉其爱人于2017年5月3日顺利诞下一名男婴。


按:

      该患者所患疾病为无精子症,经王师辨为肾精亏虚证,对症治疗,治疗5个月,精子浓度由0.00百万/ml增加至117.30百万/ml,效果显著。

       无精子症是指连续3次以上化验检查,精液浓度均为0.00百万/ml的病症(3次离心精液中未检测到精子)。此病是男性不育中最严重的一种,发病率约占不育患者的10%。

      造成无精子症的原因很多,一方面可能是精子生成障碍所致,另一方面可能是精道的部分梗阻或部分性逆行性射精所致。当然,亦有可能因这两方面原因共同致病。

       而本案患者属于精子生成障碍所致的无精子症,具体来讲,属于因先天性下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)神经元功能受损,GnRH合成、分泌或作用障碍,导致垂体分泌促性腺激素减少,进而引起性腺功能不足,称为特发性低促性腺激素性性腺功能减退症(即IHH)。临床根据患者是否合并嗅觉障碍将IHH细分为两大类:伴有嗅觉受损者称为卡尔曼综合征(Kallmannsyndrome);嗅觉正常者,称为嗅觉正常的IHH(normosmic IHH,nIHH)。

对于本病的治疗,现代医学研究的方案主要有睾酮替代、促性腺激素生精治疗和脉冲式GnRH生精治疗3种,其临床治疗效果的好坏可因患者的病情以及医师制定的治疗剂量和方案的差异性而发生波动。


      王师认为本病多虚实夹杂,一方面患者先天禀赋不足,天癸不充,生殖机能减退,肾精肾血化生乏源,另一方面,遭受后天环境污染、生活工作压力等的损害,逐步形成肝气郁结、湿热郁结等病机变化,导致瘀血阻络,精瘀不出。两大方面原因交杂致病,故而在治疗时应“分阶段、抓重点、中西汇通”,这样才能更好的提高其临床治疗效果。

1.分阶段

以本案患者为例,王师治疗主要分三个阶段:①增大睾丸体积,提高血清睾酮含量;②维持睾酮在正常值水平;③促进睾丸生精。

2.抓重点

主要是结合治疗的三个阶段来说:第一个阶段的重点就是增大睾丸体积(睾丸基础体积是决定治疗效果的主要因素之一,一般来说睾丸体积在4ml以上的治疗效果好,本例患者双侧睾丸体积在6~7ml,可能是治疗效果好的主要原因),提高血清睾酮含量。通常可先肌内注射HCG 2000-3000 IU,每周2次,3个月为1个疗程,这是首要的任务,只有睾丸体积增大了,其分泌睾酮、产生精子的功能才能逐步恢复;第二个阶段的重点是维持体内血睾酮恒定,尽量使其维持在10.41~17.35nmol/L(3~5 ng/ml),这一步甚为关键,血睾酮稳定的浓度是生精的基础,“地基打得越牢靠”,最终的疗效才能更理想;第三个阶段的重点是促进睾丸生精,可添加肌内注射HMG 75~150 IU,每周2~3次。

 3.中西汇通

在行现代医学疗法的同时,王师还特别强调中医中药的运用。两种医学,虽然看起来是截然不同的理论体系,但是在临床运用中还是有相通之处的,只是各自的解释不同罢了。现代医学通过从微观调控患者激素水平达到治疗目的,而祖国医学则是从宏观把控患者生精能力,两者协同,共同发挥着各自不可替代的治疗优势。


     小小的精子,神奇而又娇嫩,资深的生殖医学专家王祖龙教授凭借着现代的科学和多年的临床经验让其从无到有,为千千万万受生育问题困扰的家庭带去了希望和福音。


作者简介:赵文(1992-),男,2015级硕士研究生在读(河南中医药大学),研究方向:中医药防治生殖与男科疾病,导师:王祖龙教授。研究生期间发表国核2篇。擅长男性摄生,优生优育。E-mail:zhongyi5678@126.com

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