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强直性脊柱炎的治疗经验与感悟(转自好大夫在线)

强直性脊柱炎2018-12-11 15:22:54

强直性脊柱炎的治疗经验与感悟

北京大学第三医院风湿免疫科  刘湘源  翟佳羽

发布者:郭越
 审校者:王振青

强直性脊柱炎(AS)主要累及年轻的男性患者,常被称为“不死的癌症”,因强直性脊柱炎患者在未经正规治疗的情况下,可导致肢体残疾,严重影响生活和工作。然而,早期诊断、早期和长期治疗及定期随诊是能达到“无病”状态的。通过20多年治疗无数强直性脊柱炎的临床实践,笔者逐步形成一些治疗体会,现总结如下。

经验1
 运动锻炼应贯穿治疗的始终

对于强直性脊柱炎患者而言,运动的重要性的确不亚于药物治疗。与类风湿关节炎等疾病一样,强直性脊柱炎患者越运动越利于病情控制。因为运动可以缓解症状,防止脊柱和关节残疾,增强肌肉力量,增加肺活量,提高生活质量。已有研究显示,经过6个月运动还能明显提高自信心和关节灵活性,改善关节功能。患强直性脊柱炎的体操运动员很少出现脊柱强直和残疾,这就与他们长期锻炼和运动有关。有不少患者,一旦发现这个疾病,又是休学,又是卧床,这是一个根本性错误。

 
    运动强度、项目因病情而异  
必须要强调的是,强直性脊柱炎的运动要谨慎而不间断地进行,且运动项目、强度随病程和受累部位的不同而有差异。如病程比较长,已出现了驼背、脊柱平直、扩胸受限等情况时,应强调背部运动和扩胸运动,且因脊柱活动度差,而易于合并骨质疏松,要避免冲撞性剧烈运动。而病程较短、关节和脊柱活动度比较好的患者,可行一些休闲运动,如做广播体操、游泳和打太极等。但需要注意的是,游泳不要在凉水中进行,应在温水,如温泉中进行。国外有专门的温泉供患者使用。

 
    运动的持续性至关重要  运动的持续性比运动的强度高低更重要,一般而言,中等强度运动(2~4
h/周)比不运动及高强度运动(>10h/周)更理想。每周至少5次、每次至少30 min。

强直性脊柱炎患者的坐、立及卧姿都很重要


 
    首先,要保持身体直立,避免长期弯腰、屈曲,不要长时间采用一种姿势,适当变换体位,维持脊柱正常生理曲度,预防脊柱畸形。

 
   
其次,睡觉时尽量睡硬板床,采用仰卧或俯卧位,避免侧卧,特别是屈腿侧卧位。虽然屈曲位可减轻疼痛,但易导致驼背畸形。若有颈椎受累,应低枕或去枕平卧,防止颈椎反弓畸形。若用枕头,尽可能低,能保持正常前弓度而又不至增加上胸椎后突为度。

 
   
再次,站立时要抬头、挺胸、收腹,必要时可背靠墙站立以保持良好姿势。坐位时应直背硬靠椅,上身保持挺直,髋膝屈曲90度,避免坐矮板凳和沙发,避免弯腰过久,引起脊柱畸形。

经验2
 药物治疗应根据不同的疾病类型有所差别

药物分类及特征


 
治疗强直性脊柱炎,主要有以下几类药物。

非甾体类抗炎药
 是一线药物,如塞来昔布、双氯芬酸钠、美洛昔康和吲哚美辛等,能缓解患者的疼痛和晨僵,改善功能和活动度,可能延缓患者影像学进展。对于病情活动和有症状者需持续用,注意胃肠道、心血管及肾脏毒副作用风险。

缓解病情抗风湿药
 包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺和来氟米特等。能阻止疾病进展,达到改善预后的目的。

生物制剂
 应用最多的是抗肿瘤坏死因子α制剂,有良好的抗炎作用,能迅速控制疾病活动度,阻止疾病的进展。根据药物作用强度和性质,TNF抑制剂分为融合蛋白类(国产的益赛普和强克,进口的恩利)和单克隆抗体类(包括类克和修美乐)两大类,前一类作用强度稍弱,但副作用稍少,具体选药结合家庭经济和疾病本身情况而定。

糖皮质激素
 如果无眼炎等关节脊柱外合并症,不主张全身口服使用,全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者;关节内注射激素适合于仅有1~2个对非甾类抗炎药无效的难治性严重关节炎,以尽快缓解局部炎症减轻局部疼痛;中轴受累型一般无全身使用激素指征。

镇痛药
 对于上述药物治疗失败,有禁忌或耐受不良者,可考虑予以扑热息痛或阿片类药物止痛治疗。

选择及应用策略


 
   强直性脊柱炎分外周关节受累型、中轴受累型或兼而有之。如果是下肢大关节受累的外周关节受累型,则使用药物主要为非甾类抗炎药、柳氮磺吡啶、来氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德(艾得辛)和TNF抑制剂等。以脊柱炎为主的中轴受累型使用药物主要为非甾类抗炎药、抗TNF制剂、沙利度胺和双膦酸盐等。其中,非甾类抗炎药和TNF抑制剂对两型均有效。

 
 
 在服用非甾体类抗炎药时,如果无胃肠道、心血管及肾损害等不良反应,可持续服用。在症状比较严重,有顽固性肌腱端炎、合并髋关节受累或虹膜炎等情况下,倾向于选用TNF抑制剂。使用TNF抑制剂越早,疗效越明显,越可能降低复发风险,长期应用可能阻抑脊柱的新骨形成。使用前要筛查乙肝和结核,初期正规应用,以后可逐步拉长使用间隔,维持巩固。每次使用的头几天,需要多休息,避免劳累诱发感冒和感染,一旦出现感冒,需暂缓注射。

经验3
 柳氮磺吡啶最常使用,应注意用药细节

柳氮磺吡啶是治疗强直性脊柱炎的二线药物中使用最广泛的药,主要适合于伴外周关节炎的强直性脊柱炎患者,可改善外周关节症状;其次,能防治强直性脊柱炎并发的虹膜炎;还对合并肠道感染(超过60%的强直性脊柱炎患者存在肠道炎症)有效,能抑制肠道中的微生物,改善病情。其用药细节如下。


○用前需了解有无磺胺类药过敏史,过敏者不能应用。

○为防止药物不良反应,建议从小剂量逐步增加,开始是每次0.5g,2次/d,以后根据病情和药物反应,逐步增加到每次1g,2次/d,一般不建议增加到3
g/d。

○多喝水,可与碳酸氢钠同服:柳氮磺吡啶的代谢产物乙酰磺胺在偏酸尿液中溶解度较低,易析出结晶,对肾产生机械性刺激,引起腰痛和血尿,甚至发生尿闭等,而在碱性环境下溶解度升高。因此,在长时间或大剂量服用柳氮磺吡啶时,要多喝水,增加尿量(尿量不得少于1.5
L),以降低尿中药物浓度。

○勿与酸性药同服:一些酸性药如维生素C和胃蛋白酶合剂等,不宜与柳氮磺吡啶合用,防止酸化尿液,使代谢物乙酰磺胺在尿中溶解度降低而析出结晶,产生结晶尿损害肾脏。

○对柳氮磺吡啶过敏者可改为美沙拉嗪;如出现胃肠道反应比较大,可改为肛栓剂。

○柳氮磺吡啶可用于孕妇妊娠期,但剂量不宜>2
g/d,应同时补充叶酸(降低唇裂风险),分娩足月产新生儿者(无葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷),母亲哺乳期也可使用。男性则停药3个月后再授孕(柳氮磺吡啶可导致男性精子减少症,但一般为可逆性,停药数月可恢复)。

经验4
  柳氮磺吡啶与沙利度胺联合治疗的疗效较好

柳氮磺吡啶与沙利度胺联合治疗强直性脊柱炎不仅疗效好,且不良反应小,价格不贵,值得推荐。为避免沙利度胺可能的不良反应(如嗜睡),应在入睡前服用,从小剂量开始逐步加量,如每晚25~50
mg开始服用,国人的耐受剂量往往在每日100
mg以内。为防止可能出现的肢体麻木,可联合使用维生素B6,一旦出现肢体麻木,应及时停用。因服用沙利度胺出现便秘者,可联合应用白芍总苷。女性孕期绝对禁止使用沙利度胺。

经验5
 髋关节受累者,预后差,应积极治疗

 一旦出现髋关节受累,预后往往较差,需要积极治疗,往往需要多种药物联合,类似类风湿关节炎的治疗方案,如柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶+沙利度胺、甲氨蝶呤+TNF抑制剂等,尤其是TNF抑制剂联合甲氨蝶呤可显著改善髋关节疾病活动度和抑制影像学进展。甲氨蝶呤治疗剂量不超过0.3
mg/kg,服用甲氨蝶呤2天后应加服10mg叶酸片,以降低甲氨蝶呤的不良反应。

经验6
 晚期患者应查骨密度,如果骨量减少或
骨质疏松,应选用双膦酸盐

由于强直性脊柱炎晚期患者的脊柱活动受限,外出减少,导致接受的日照少,常合并骨量减少或骨质疏松,应做骨密度和骨代谢标志物检查。一旦出现骨质疏松或骨量减少,应使用钙剂、维生素D和双膦酸盐类药,双膦酸盐类药除抑制破骨细胞治疗骨质疏松外,还能缓解强直性脊柱炎的疼痛,起到“一箭双雕”的作用。

经验7
 积极治疗并发虹膜炎者,防止眼部进一步损害

部分强直性脊柱炎患者并发虹膜炎,需要尽量减少眼的使用,少用电脑,少开长途车。为防止瞳孔粘连,可外用激素点眼液和散瞳剂,必要时结膜下或球旁注射激素。应口服强的松1
mg/(kg·d),7天后减量,3~4周后停用,可联合使用柳氮磺吡啶(可降低眼炎发作和虹膜后粘连频率)和(或)TNFα抑制剂(单抗类的疗效比融合蛋白类好)。对激素无效或依赖激素或后葡萄膜受累者,可单独或联合使用甲氨蝶呤或来氟米特。以上无效的后葡萄膜受累者,可静脉注射免疫球蛋白。

经验8
 对严重影响生活质量的晚期患者,可考虑手术治疗

一般而言,某些强直性脊柱炎晚期患者出现脊柱超过60度以上的驼背畸形或因髋关节严重受损不能行走者,可以找骨科进行手术治疗,包括脊柱矫形和髋关节置换等。

 
影像学示髋关节结构破坏伴难治性疼痛或功能丧失者可行全髋关节置换术;脊柱严重畸形和活动受限者可行脊柱截骨矫正手术;有急性椎体骨折者需根据情况进行手术治疗。

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