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精液细胞学在无精子症中的应用价值

君安医学细胞平台2019-01-16 02:21:53

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作者:袁长巍--北京国卫生殖医院

 无精子症在不育门诊是比较常见的,病因比较复杂,治疗难度大。所以,丰富实验室的检测项目对男性不育的诊断、治疗有着重要意义。


  先介绍一例无精子症病例。

  杜某,32 岁,婚后 3 年不育,规律性生活。

          既往史:体健。

          生殖器官检查:未见异常。

          睾丸体积:均 15ml

          超声检查:未见异常。

          生殖激素:T:10.248.64-29) E228.9 (28-156) LH: 4.83(1.7-8.6)  FSH:5.64 (1.5-12.5)  PRL: 13.75(4.04-15.2)

          精液分析:量 3.6ml pH:7.5,多次检查无精子。

          染色体检查:核型:46XY染色体未见缺失。

          患者拒绝睾丸活检。

          某院精液报告显示:镜下未见精子,见大量白细胞,并行抗生素治疗,未见好转。


        对于这个病例,其实所检查的项目已经很全了,但无精子症的类型还没有明确(梗阻还是非梗阻)。上述结果显示,患者为无精子症,由于睾丸体积、性激素水平,体格检查,染色体均未见异常,我们则要怀疑精道梗阻的可能。接下来可进行精浆生化(果糖、糖苷酶)检查,由于患者拒绝睾丸活检,我们进行了无创伤的精液细胞检查,标本离心涂片,瑞姬染色,油镜观察。报告如下:

          精液细胞学检查报告:生精细胞脱落高峰期,检出各级生精细胞,初级精母细胞阶段发育阻滞,导致精子细胞生成减少,无精子生成。形态以凋亡为主。白细胞偶见,检出线索细胞。


如图所示:

精液中大量生精细胞

大量生精细胞

支持细胞骨架

  初级精母细胞

精子细胞

次级精母细胞

 线索细胞 

  巨噬细胞


    精液中没有精子,并不代表没有生精细胞,检出生精细胞说明输精管道是通畅的,没有梗阻,病因可能在睾丸。上述病例属于特发性非梗阻性无精子症(NOA),精液细胞结果认为有治疗价值,建议每个月进行精液细胞学复查,观察各阶段生精细胞的动态变化,并调整用药。一个月后未见明显变化,两个月检出 1 条精子,三个月后精子细胞及精子数量增多,建议继续治疗并开始准备辅助生殖。



精液细胞学在无精子症中的应用价值



一、无精子症定义:

 无精子症就是指精液(并非睾丸)中没有精子,但要同时满足这 个条件才能确诊:标本离心(3000 转;15 分钟)、连续 次未见精子、排除不射精和逆行射精。


二、无精子症类型:

 无精子症包括梗阻性和非梗阻性,所谓梗阻性就是指睾丸内能够正常产生精子,但由于输精管道堵住了,精子不能随精液排出体外。


非梗阻性无精子症比较常见,有两种情况,一是睾丸本身功能较差,不具备生精能力(生殖功能障碍),治疗难度较大。二是上级机构没有给睾丸启动的信号,未进入青春期发育,病因不在睾丸,而在下丘脑-垂体,像这样的患者通过药物治疗后 1-2 年内,大部分患者是可以达到自然受孕的目的。


所以无精子症并非世界末日,通过合理的用药,输精管道的再通手术以及辅助生殖技术,多数无精子症患者是可以拥有子代的希望的。生精细胞结合精浆生化可有效避免有侵袭性的输精管照影。


三、区分精液中的白细胞:

        无论哪里来的细胞,分类越细,对疾病的诊断和治疗的价值就越大。精液中的生精细胞,白细胞,上皮细胞等统称为圆形细胞,在未经染色状态下是很难分辨的。


现在仍然很多检验人员将精液中的圆形细胞报告成白细胞,而且已形成的一种固有的惯性模式。将圆形细胞报告成白细胞,临床医生就会认为有炎性反应,有病原体存在,接下来会进行抗生素治疗,最终误诊误治的同时也给患者的精神和心理带来了负担(上述病例报告有大量白细胞,通过染色后,偶见白细胞)。


精液中的圆形细胞经过染色后,70-80% 都是生精细胞。精液中检出生精细胞比计数白细胞更有意义,特别对于无精子症患者,单纯提倡过氧化物酶染色并不能解决根本问题。所以明确区分精液中主体细胞类别,在临床治疗上起关键作用,同时也是检验人员的基本责任


 

  过多的白细胞考虑与感染有关,应进一步确定其来源,比如查个前列腺液,做个细菌培养。如果诊断为生精细胞,则要考虑睾丸的生殖功能出现了问题。而两者的治疗方案是完全不同的。


四、睾丸功能评估

  睾丸功能的评估,健康人精液中生精细胞按数量,比例有序排出,常态脱落。当睾丸受有害因素影响后,生精细胞可能由生理性改变向病理性发展。由于致受损的因素,受损的程度,受损的时间不同,临床表现也不尽相同。根据精液生精细胞脱落的数量,比例以及形态来综合评估睾丸的功能。生精细胞脱落是睾丸受损的敏感信号,应及时干预,避免造成不可逆损伤。


五、互症诊疗

        无精子症精液中有生精细胞就有治疗的价值,根据生精细胞的动态变化,可作为疗效观察和判断预后的重要指标,就是有一线希望也不能放弃。通过实验室与临床的相互验证和信息的反馈,是总结循证医学证据的有效手段。


六、某种程度可代替睾丸活检:

  睾丸活检是无精子症诊断和治疗的重要手段,金标准,多年来已被临床所接受。单次睾丸活检可能难以全面、完整反映睾丸的生精功能,同时多点或多次的手术取材反而会加重对睾丸功能的损伤。对于上面的病例如果进行睾丸活检也可做出明确的诊断,但对于生精细胞的动态学观察已及疗效评估就不具有优势了。取材的点位不同,结果也相差较大。



  关于两者的区别,生精细胞检查可反映整个睾丸的功能,无创伤,而且可以反复检查,检验科能够完成的事就不麻烦病理科了。


   

   总之,细胞形态学是发现问题的基础,精液细胞学检查为男性不育的诊断拓宽了视野,为治疗开辟了新的思路。


在线答疑:

陈桂兰

广西来宾市人民医院

液中的圆形细胞经染色后是白细胞还是生精细胞。两者的治疗方案是完全不同的。两种治疗方案,尤其后面这个具体的是怎样的呢?

袁长巍

北京国卫生殖医院

液中有大量的白细胞,要考虑感染的存在。生精细胞的异常脱落说明睾丸功能出问题了,我们除了要了解生精细胞的数量、发育阶段、形态外,还要去了解激素水平,有无基础疾患,染色体有无问题等。


特别是激素水平,呈高促,还是低促,还是正常促,其治疗方案都是不一样的。常规用药包括人绒毛膜促性腺激素(HCG),尿促性素注射剂(HMG),睾酮,克罗米芬,抗氧化剂和中药等。用药后的疗效观察,我们不仅要看精子,还要看生精细胞的变化,来指导临床用药。特别对于无精子症的患者,精液生精细胞的检查能很好的预测精子的发生。


吕彩云

浙江省湖州第一人民医院

老师,男孩子小时候得过腮腺炎是否会影响生育?


袁长巍

北京国卫生殖医院

果并发睾丸炎会影响,否则不会。如果明确为腮腺炎导致的无精子症,临床通过睾丸显微取精,取精率在 90-100%,行 ICSI 即可。


无精子症包括两种,梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。非梗阻性在临床上治疗比较困难,但部分患者可以通过试管婴儿来解决生育问题。睾丸生精具有局限性,精液中没发现精子并不代表睾丸中没有,临床通常会选择将睾丸切开,在手术显微镜的帮助下寻找绿洲(活性生精小管),如果生精小管内发现精子,可以进行卵泡浆内单精子注射(ICSI)。


试管前找到可利用的精子是关键因素,临床会通过实验室检查结果,病因,睾丸体积等来预测取精结果,睾丸炎患者取精率非常高,为生育子代提供了重要价值。


往期回顾

《钩端螺旋体病》
《不要迷恋哥,哥只是个传说!》

《对从事形态学检验工作的认识和感悟》

  

编务:夏万宝-上海市松江区中心医院

编辑:茹进伟-乐昌市人民医院

责编:周玉利-杭州市第一人民医院

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